近日 NEJM 杂志在线报道了一篇以意识障碍、皮肤病变、体重下降及全血细胞减少症为主要表现的病例，临床线索错综复杂，让我们来跟着大咖一起抽丝剥茧、追根溯源，并从中学习此类疾病的临床思维吧。
病史
48 岁男患，主因意识障碍就诊。
患者为律师，就诊前一周前往墨西哥度假。家人诉在此行之前均无异常，就诊前 4 天与患者通电话过程中发现其较欣快，且注意力易分散。之后 72 小时，家属无法与其取得联系。再与其通话时，家属发现患者易怒，且拒绝根据计划回程。后家属前往墨西哥，发现患者意识混乱不清，酗酒。家属将其带回并送医。
在急诊室，家属诉患者近一年无明显原因出现体重下降，既往有多发非黑色素皮肤癌，曾接受冷疗法。他也放弃了之前认为对皮肤病变有帮助的低糖节食。12 年前患者曾行腔镜手术取出乙状结肠的异物。患者长期服用褪黑激素，且对青霉素过敏。患者单身，独居于英国市区，常出差旅行。有同性性交史，有时使用避孕套。中等程度酗酒，不抽烟，无毒品使用史。家族史无特殊。
体格检查
患者消瘦，焦虑不安。体温 35.8℃，71 次/分，血压 120/62 mmHg，呼吸 16 次/分，血氧饱和度 99%。
意识清楚，空间定向清楚，时间定向障碍。患者疾病感缺失，且存在虚构。患者存在非流利性失语，常言语反复，不伴有构音障碍，可复述单词、可命名物品及现任总统。患者可进行简单计算，但无法完成具有两部分的任务指令。患者在逆向拼写单词及计算 100 反复减 7 时反应慢。患者无法对语句进行抽象的解释。
颅神经查体显示左眼上睑下垂，患者右侧面部间断性抽动，右侧肢体外旋位，其他运动检查均正常。感觉检查、深反射均正常。双侧指鼻试验稳准。闭目难立征正常，但患者行走缓慢，无法一字行走及用足趾或脚跟走路。
皮肤检查发现左膝中部有一紫褐色丘疹伴皮屑（直径 0.5 cm），左足有一非烫伤的紫褐色色斑（直径 1.5 cm）。同时还存在多处红色疤痕及红斑，伴红色或褐色结痂。其他体格检查未见异常。
辅助检查及急诊诊治
红细胞数据、阴离子间隙、肾脏功能、电解质、肝功、维生素 B12 及促甲状腺激素检查均正常。年夜分析显示白细胞 1+，细菌 1+，PH 为 6.0，比重为 1.014，高倍视野下有 3～5 个红细胞及 10～20 个白细胞。尿液及血液毒物筛查阴性。其他实验室检查如表 1。
表 1. 实验室数据
头 CT 扫描显示后部室周白质及额叶白质边界模糊的低密度影，并延伸至胼胝体膝；同时右侧额叶外还存在脑外钙化影（直径 4 cm），可能为部分钙化的脑膜瘤。
患者入急诊科的 6 个小时内，出现了一次持续两分钟的失语发作。患者体温 38.2℃。入院后予以患者静脉注射头孢曲松、万古霉素、阿昔洛韦及左乙拉西坦，并完善相关检查。
进一步行头 MRI 检查，其 T2 加权像显示额顶叶白质异常高信号影，右侧额叶较左侧稍明显，并延伸至胼胝体膝部，无占位效应及异常弥散信号，右侧额骨内骨板内小的外生性低信号病变，提示为小的钙化了的脑膜瘤，同时还存在双侧耳下腺明显弥散受限。
行 MRI 后，患者还发生了一次痫性发作，表现为双眼凝视、抽搐，不能言语，持续约 2 分钟；此后意识状态较前加深。
腰穿显示颅内压为 90 mmH2O，脑脊液清亮无色，不伴黄变。脑脊液常规示红细胞 4 个/微升，白细胞 7 个/微升，白细胞分类为淋巴细胞占 80%，单核细胞占 20%，蛋白为 97 mg/分升（参考范围为 5 至 55），糖水平为 53 mg/分升（2.9 mmol/L，参考范围为 50～75 mg/dl 或 2.8～4.2mmol/L）。革兰染色显示中度单核细胞，非常少的多形核细胞哦，无微生物。
患者收入院，入院体格检查显示左侧腹股沟淋巴结肿大。
病情分析及鉴别诊断
在形成该患者的鉴别诊断时，第一步需要明确其免疫状态。已知的信息有该患者为中年男性，表现为意识模糊、体重下降、淋巴结增大、全血细胞减少及皮肤紫斑，再结合高风险性生活史，高度怀疑获得性免疫缺陷综合征（AIDS）可能。皮肤病变可能为 Kaposi 肉瘤。
假设患者存在 AIDS，其是如何导致过度反应性激越、脑病、轻度运动障碍、步态不稳及癫痫的呢？需要与哪些疾病相鉴别呢？
原发性精神疾病
患者的表现是否符合精神疾病？
尽管患者存在躁狂、易怒、失抑制及可能的不在意自我形象的症状，但其神经系统检查并未发现躁狂症的证据。患者不存在视或听幻觉，无思维奔逸，与检查者沟通也具有逻辑性，这些证据提示并非原发性精神疾病。
除此以外，患者说话时言语重复，根据两步指令困难，拼写简单单词及完成任务时缓慢，思维僵硬，还存在步态失衡，且无法用肌无力或肢体僵硬来解释。
患者不存在简单的局灶性神经系统缺损体征，如偏瘫、视野缺损、感觉缺损或反射异常等，但患者存在右上肢旋前位，不伴无力，以及右侧面图持续性抽动，高度提示部分性癫痫持续状态，最终导致失语及意识不清。患者的表现提示 AIDS 患者早期表现常与可导致痴呆的其他神经系统相混淆，如中毒与代谢性脑病、肿瘤及其他感染性脑炎。
代谢与中毒性疾病
许多意识障碍综合征可由毒性激活代谢性异常所导致。Wernicke 脑病是由维生素 B1 缺乏所致，可发生于中度酒精中毒或饮食中添加糖或其他营养素缺乏者。然而，Wernicke 脑病的典型特点为全面的意识障碍（本例患者无此表现）伴眼震、小脑功能障碍及眼肌麻痹（患者也缺乏上述表现），暂不考虑。
另一营养缺乏且与痴呆或精神症状相关的疾病为维生素 B12 缺乏症。维生素 B12 为维持髓鞘纤维的必备元素，其缺乏典型表现为视力下降、感觉障碍或局灶性运动障碍。该患者维生素 B12 水平正常，也缺乏其他提示该病的症状体征。
伴痫性发作的急性脑病可发生于使用可卡因、海洛因的 HIV 感染者。其 T2 加权像可见基底节区弥漫性高信号病变。伴这种类型脑病的患者且未控制 HIV-1 感染者，80% 存在肾衰竭，据报道即使有支持治疗，中位生存时间也仅为 21 天。本例患者毒物筛查为阴性，且影像学检查也不相符。
中枢神经系统肿瘤
基于患者的年龄及临床特征，怀疑存在 HIV-1 感染，需高度警惕合并原发性中枢神经系统淋巴瘤。原发性中枢神经系统淋巴瘤可累及额叶及其白质，可能与 AIDS 患者的 EB 病毒感染相关，在 HIV-1 感染者病程第四阶段最易出现。高分化的胶质瘤也可能累及双侧额叶并向胼胝体侵袭，在本病例中也有可能存在。皮肤 Kaposi 肉瘤伴颅内转移亦有可能。
然而，虽然患者存在额叶病灶，但缺乏相应的神经系统功能缺损症状（即运动感觉障碍、额叶释放体征或视野缺损等）。除此以外，在原发性中枢神经系统淋巴瘤或胶质瘤或颅内转移瘤患者中，T2 加权成像通常可发现高信号病灶伴强化、弥散受限及占位效应，本例患者缺乏这些表现，不符合上述这诊断。
影像学提示的脑膜瘤为良性特征，显然并非患者临床表现的病因。
感染
颅内感染是怀疑 HIV-1 感染导致获得性免疫缺陷患者的重要并发症，患者伴弓形虫感染或细菌性脑脓肿者可发现局灶性神经系统功能缺损症状，但这些感染不太可能仅局限于额叶。单纯疱疹病毒是导致散发型脑炎的常见病因，可引起行为异常及癫痫。结合患者已使用抗病毒治疗及 MRI 存在皮层下白质病变但未累及颞叶内侧，考虑该病可能性小。
水痘带状疱疹病毒性白质脑病是一种可发生于 HIV-1 感染患者的罕见机会感染性脑病，其可导致意识障碍与多灶性、坏死性白质脑病。虽然患者的皮肤病变与水痘带状疱疹病毒感染不相符，但皮疹并非诊断所必须。水痘带状疱疹病毒性白质脑病患者通常可出现共济失调、视觉障碍、偏瘫或感觉异常，但这些症状在本患者均不存在。
巨细胞病毒性脑炎需高度怀疑，尤其是血 CD4 计数少于 50 个/立方毫米者。巨细胞脑炎的淋巴特征表现为进展性非局灶性脑病，与 HIV-1 脑病表型相似，部分患者可同时存在颅神经受累。可进行巨细胞病毒 DNA PCR 及眼科检查巨细胞病毒性视网膜炎；但结合患者缺乏局灶性神经系统表现及影像学提示广泛脱髓鞘性疾病，本患者不符合其特征。
进行性多灶性白质脑病（PML）
PML 是一种由 JC 病毒导致的人中枢神经系统脱髓鞘疾病，典型者可导致神经系统功能缺损症状，包括偏瘫、感觉障碍及失语，约 18% 的患者可出现癫痫。病灶通常边界清楚、弥漫分布，主要位于皮质下白质区域，可能累及胼胝体，不伴占位效应。尽管 PML 者病灶强化不常见，但在伴 HIV-1 感染并接受抗病毒治疗者中曾报道过。
该患者虽然多种临床特征不符，但仍需考虑 PML 可能，进一步通过影像学特征及检测脑脊液 JC 病毒 DNA 来明确。
HIV-1 脑病
HIV-1 感染若不治疗，可导致急性进行性痴呆，以精神运动性迟滞及癫痫为主要特征，该综合征又被称为 HIV-1 脑病。其神经病理特点包括多形核巨细胞、弥漫性小胶质细胞增生及胶质疤痕。与进行性多灶性白质脑病患者的影像学不同的是，HIV-1 脑病患者 T2 加权为皮层下白质的高信号病灶伴灰质受累（包括皮层下灰质，如基底节区）。
本例患者脑脊液结果显示白细胞轻度升高伴淋巴细胞为主，这可在未治疗的 HIV-1 脑病患者中出现，但不具有特异性。皮层萎缩可在晚期出现，通常不具有强化。
总之，该患者具有的系统性症状高度提示 AIDS，同时其皮层下认知功能障碍、运动障碍、步态异常及痫性发作，以及影像学检查除 T2WI 像皮层下白质广泛的边界不清的双侧大片状对称性高信号病变外，无其他实质损害表现，均提示 HIV 脑病的诊断。为了明确诊断，可行 HIV-1 抗体检测，同时需排除 HIV 易合并的感染，如巨细胞病毒及 JC 病毒。
进一步检查及诊治
患者的 HIV 抗原及抗体检测均为阳性，进一步的确诊试验明确了存在 HIV-1 感染。血液 CD4 计数为 64 个细胞/毫升。脑脊液 HIV-RNA 载量为 238,000 复制体/毫升。JC 病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、单纯疱疹病毒、varicella–zoster 病毒、新型隐球菌、弓形虫、结核菌及梅毒检测均为阴性。
进一步完善了胸部、膝盖及足部皮肤活检，显示为基底细胞癌，及不典型的血管瘤，主要包含侵袭性梭形细胞，免疫组化显示抗人单纯疱疹病毒-8 抗体阳性，符合 Kaposi 肉瘤诊断。
HIV-1 急性感染时即易累及中枢神经系统，但常无症状。一些出现原发性 HIV-1 感染者可表现出脑膜炎、脑炎、格林巴利综合征及其他神经系统并发症的症状体征。若 HIV-1 感染未发现或治疗，可能导致神经元损伤，引起 HIV-1-相关性神经元性认知障碍，包括最严重的 HIV-1 脑病。
主要治疗为抗病毒治疗，药物选择上部分专家建议使用具有高度中枢神经系统透过率的药物，但是否这类药物的疗效更好尚无研究证实。该患者入院当天即启动了 GSK 新药 dolutegravir 与替诺福韦、恩曲他滨混合制剂抗 HIV 治疗，dolutegravir 具有高度的中枢神经系统透过率。
入院期间患者存在易激惹、具有攻击行为，对疾病缺乏认知，后患者反复出走，于是 6 周后患者被家属送至安全机构治疗，并继续使用抗逆转录病毒药物，2 周后好转回家。最近一次随访中，家属诉患者仍有过激行为，复查 MRI 显示疾病缓慢进展。患者拒绝再入院治疗，后逐渐失访。
最终诊断
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）伴 HIV-1 脑病
基底细胞癌
Kaposi 肉瘤
