心脏骤停复苏后,最重要的治疗竟然是......

2017-09-25 12:10 来源:丁香园 作者:桂重
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有统计报道:中国每年心源性猝死的总人数约为 54 万人,出院存活率仅为 1.4%~14.0%,这其中脑损伤是心脏骤停患者致死致残的主要原因。就如下面这个病例:

患者廖某,男,54 岁。25/7 凌晨 2 点左右突发胸背部疼痛,伴四肢湿冷、恶心呕吐,至医院途中,患者意识丧失,呼之不应,后呼吸、心跳停止,急诊心监示室颤,立即予电除颤 1 次,患者恢复自主呼吸及心率。并行气管插管呼吸机辅助通气。头颅 CT 示:双侧大脑半球欠清晰、白质密度稍减低,符合脑缺氧性脑病改变。

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对于这样经历心肺复苏后的患者,脑复苏是临床医生面临的一个最大的问题,那您会选择如下哪种(哪些)治疗方案呢?

亚低温治疗、脑脱水、机械通气、脑保护、抗惊厥、高压氧治疗

目前,只有亚低温治疗是唯一在临床研究中被证实有效,也被公认的复苏后脑保护措施。

1. 亚低温疗法

亚低温疗法是指通过物理或者药物方法降低人体的体温至预期水平,使中枢神经处于抑制状态,从而达到治疗的目的。

国际上将低温分为轻度低温(33 ~35℃)、中度低温(28~32℃)、深度低温(17~27℃)和超深度低温(2~16℃)。国内学者将 28~35℃ 轻中度低温划分为亚低温。

2. 亚低温治疗前的评估

心跳骤停复苏成功后,在实施亚低温治疗前 15 分钟需要对患者进行全面评估。其中包括:

① 心肺功能状态必须稳定。

② 平均动脉压保持在 75 mmHg 以上,必要时可使用血管加压素,动脉氧饱和度保持在 98% 以上。

③ 对患者进行初始神经功能检查:包括瞳孔,角膜反射,眼脑反射,强烈刺激后的自主反应以及格拉斯哥评分。

④ 监控重要生命体征与体温。

⑤ 为使患者放松,可以使用麻醉药与肌松剂(如咪达唑仑、丙泊酚等)。

3. 主要的降温方法

(1)降低体表温度:如使用全身降温毯、冷水浸泡以及局部使用冰袋、冰帽等。

(2)低温液体静脉灌注降温:静脉输注 4℃ 的生理盐水或林格氏液也是一种良好的降温方法,但需要根据血容量来调整输液量。

4. 亚低温治疗方案的选择

目前国际指南均推荐应采用目标体温管理的策略,TTM 试验显示 36°C 目标体温管理和 33°C 获益类似,但是最佳目标体温管理的持续时间尚存在争论。目前推荐的持续时间为目标体温 32~36°C 至少 24 h。这个持续时间的推荐意见来自于两项最大型体温目标管理的院外心脏骤停随机临床试验,他们采取了 24 h 的降温时间。不过,在一些中心往往采用更长持续时间的降温治疗,甚至长达 72 h。

(1)降温时间窗

亚低温治疗有严格的时间限制,对于亚低温治疗的开始时间,普遍认为越早越好,在心搏骤停后 1~1.5 h 开展亚低温治疗可迅速达到降温目的,或在 6 h 内进行可获得理想疗效,但伤后 24 h 内降温均有效果。

(2)目标温度

2017 年美国神经学会发表的《关于减轻心肺复苏后脑损伤临床实践指南》提出如下推荐意见:

  • 对于初始心脏节律为室速/室颤的昏迷患者,目标温度 32~34℃、持续 24 h 的治疗性低温很可能改善患者的存活率和神经功能,建议应用(I A)

  • 对于初始心脏节律为室速/室颤或无脉性电活动/心脏停博的昏迷患者,进行目标性体温管理(36℃ 维持 24 h,8 h 内复温至 37℃,再控制温度 ≤37.5℃ 持续 72 h),在改善患者的存活率和神经功能上可能与治疗性低温同等有效,建议作为治疗性低温的替代方法(I B)

  • 对于初始心脏节律为室速/室颤的昏迷患者,没有足够证据支持或反对使用 32℃ 取代 34℃ 作为治疗性低温的目标温度(III U)

(3)治疗持续时间

在达到降温目标后,继续亚低温治疗的时程至今尚无统一标准,我国主要根据患者的脑组织损伤情况及颅内压水平适时调整时程。

  • 对颅内压升高的患者,应在颅内压降至正常水平后再持续维持亚低温治疗 24 h 即可复温;

  • 无颅内压升高的患者,亚低温持续治疗 24 h 即可复温;

  • 病情危重者可适当延长治疗时间,理想的复温速度并不清楚,目前的共识是每小时 0.25~0.5℃。

长时间的亚低温治疗不但无法保护脑组织,反而会加重脑组织损伤程度,影响血液系统正常功能,甚至引发心肺疾病,出血倾向和继发性感染等并发症。

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编辑: 陈珂楠

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