病毒性脑炎是神经科的常见疾病之一，部分患者病情危重、预后差、病死率高，常留有严重的后遗症。因此，对神经科医生而言，对本病的早期识别显得尤为重要。尤其是出现哪些临床表现时需怀疑脑炎？怀疑脑炎的患者要做哪些检查？今天我们就来解答一下关于疑似病毒性脑炎的相关问题。大家先一起看一个案例。
案例再现：
1. 诊疗经过
2014 年 12 月 10 日原告因「发热、咳嗽、头痛 1 天」在被告医院进行治疗，住院 6 天后出院，入院诊断为头痛、发热原因待查，出院诊断为头痛、上呼吸道感染、高颅压。治疗过程中，被医院对原告进行磁共振血管成象（MRA）及颅脑磁共振平扫等检查，该项检查费用为 1560 元。
2. 司法鉴定
诉讼中，原告申请对其在被告处进行的各种门诊检查和住院治疗及用药是否合理、必要及被告对原告收取的不必要、不合理的费用的价款数额进行司法鉴定。司法鉴定意见认为：
（1）依据送鉴材料记载及召开听证会情况，被鉴定人因病住院，经医院检查诊断为头痛、上呼吸道感染、高颅压，结合临床给予抗感染、抗病毒等治疗，事实清楚。鉴定人认真审阅了被鉴定人的门诊、住院病历及医嘱单和明细单，用药情况和医嘱基本吻合。
（2）经审查，原告住院期间因头痛、发热原因不明、颅内感染行颅脑 MRI 及 MRA 检查，如果存在颅内感染，其脑积液化验应异常，脑脊液常规检验及生化检验准确程度是明显优于 MRI 和 MRA 检查的，因怀疑颅内感染在物理检查颈软、脑膜刺激征阴性、脑脊液常规检验及生化检验无明显异常的情况下继续作 MRI 和 MRA 检查应视为过度检查。
（3）院方诊断颅内压增高，送检材料中只记载腰穿脑脊液压力 300 mmH2O，但门诊记录未见记载，也未见相关颅内压检查单、报告单及操作记录记载，颅内压增高的三大临床症状（进行性头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿）病历中也没有相关记录检查，住院病历封面诊断是患者住院期间的主要诊断，但其未记载高颅压诊断，因此诊断高颅压依据不足。
综上所述，鉴定人认为魏某某住院期间怀疑颅内感染在物理检查颈软、脑膜刺激征阴性、脑脊液常规检验及生化检验无明显异常的情况下继续作 MRI 和 MRA 检查应视为过度检查；其检查费用属于不必要、不合理的费用，费用数额为 1560 元；其他门诊、住院检查项目属于临床必要的常规检查；门诊、住院治疗期间用药及临床治疗基本合理和必要。
3. 法院判决
被告对原告实施不必要的检查造成其经济损失 1560 元，承担全部赔偿责任。
——案例源自：医法迭影
在此，笔者整理了 2012 年发布的成人疑似病毒性脑炎的管理指南，就本病临床诊治过程中最关心的问题以及核心内容整理如下。
表 1 指南推荐等级证据分类
推荐等级 | 证据分类 |
A：强烈推荐 | I：证据来自随机对照研究 |
B：常规推荐 | II：证据来自非随机试验 |
C：次级推荐 | III：仅为专家意见 |
D：不推荐 |
1. 出现哪些临床表现需怀疑脑炎？
推荐意见：（1）近期出现的发热伴行为、认知、性格或意识改变，或癫痫发作，或局灶性神经功能缺损症状或体征，需考虑脑炎的可能，应选择合适的检查手段（A，II）；（2）如亚急性起病（数周～数月），表现为口面部运动障碍，舞蹈手足徐动症，面臂肌张力障碍，难治性癫痫发作或低钠血症，可能提示自身免疫性脑炎，尽管上述症状并非其所特有（B，II）
2. 哪些怀疑脑炎的患者需行腰椎穿刺检查？哪些需在腰椎穿刺前完善 CT/MRI？
推荐意见：（1）所有怀疑脑炎的患者在住院后应尽快行腰椎穿刺检查，除非存在临床禁忌症（A，II）；（2）如临床症状体征提示可能存在颅高压或脑疝风险，应尽快先完善 CT 检查（A，II）；随后应根据个体情况及早行腰椎穿刺，除非影像学提示明显的脑结构移位或脑室脑池受压变形，或患者基础情况较差无法耐受（B，III）；（3）如腰椎穿刺前未行 CT，则应在术后尽快完善影像学检查（CT/MRI）（A，II）；（4）最初无法行腰椎穿刺的患者，每 24 小时应重新评估，如已符合条件应尽快完成（B，II）
3. 腰椎穿刺检查应获得哪些信息？
推荐意见：（1）应包括：脑脊液压力（A，II）；脑脊液细胞数（包括有核细胞、红细胞），脑脊液细菌培养及药敏（2×2.5 ml）（A，II）；脑脊液蛋白和糖浓度（1～2 ml），需与腰椎穿刺前血糖浓度比较（A，II）；应送病毒学检查并留取样本以备后续使用（2 ml）（A，II）；如临床怀疑结核杆菌感染，应行相关检查（6 ml）（A，II）；（2）如一开始的脑脊液检查无诊断价值，应在 24～48 h 后复查（B，II）
4. 脑脊液需行哪些病毒学检查？
推荐意见：（1）所有怀疑脑炎的患者均应行脑脊液单纯疱疹病毒（1 型和 2 型），水痘-带状疱疹病毒和肠道病毒 PCR 检测，因 90% 的病例是因这些已知的病毒感染所致（B，II）；（2）根据临床特点（如职业，旅行史，动物或昆虫接触史等）进一步行特殊病原体检测（B，III）
5. 血清和脑脊液中需行哪些抗体检查？
推荐意见：（1）怀疑脑炎的患者如急性期未行脑脊液病毒 PCR 检测，则在起病 10～14 天后应完善脑脊液和血样本单纯疱疹病毒 IgG 抗体检查（B，III）；（2）如怀疑黄病毒属感染脑炎，应行相应的脑脊液 IgM 抗体检查（B，II）
6. MRI 和其他影像学检查在怀疑病毒性脑炎患者诊断中的价值？
推荐意见：（1）MRI（包括 DWI）是首选的影像学检查手段，对所有怀疑脑炎尚未确诊的患者而言，应尽快完善（住院 24～48 h 内）（B，II）；（2）如患者情况不允许 MRI 检查，应立即改行 CT（A，II）；（3）MRS 的作用尚不明确；SPECT 和 PET 在怀疑急性病毒性脑炎患者诊断过程中并不推荐（B，II）
7. 哪些怀疑病毒性脑炎的患者需行脑电图检查？
推荐意见：（1）怀疑脑炎的所有患者应常规行脑电图检查（A，II）；（2）如怀疑轻微的运动或非惊厥性癫痫发作，应行脑电图检查（B，II）
8. 脑活检在怀疑病毒性脑炎患者诊断中的价值？
推荐意见：（1）脑活检并非诊断常规选择。怀疑脑炎患者，在入院一周后仍无法确诊，特别是影像学上存在局灶异常时，可考虑行立体定向活检（B，II）；（2）如影像学上无局灶性病灶，应行开放活检，通常选择非优势半球额叶（B，II）；（3）活检应由有经验的神经外科医生完成，标本需经有经验的神经病理医生判读（B，III）
9. 哪些患者可经验性给予阿昔洛韦治疗？
推荐意见：（1）如起初的脑脊液和/或影像学检查提示病毒性脑炎，或入院 6 小时内这些结果尚未知晓，或患者症状加重或恶化，应开始静脉滴注阿昔洛韦（10 mg/kg，每天 3 次）治疗（A，II）；（2）如第一次脑脊液或影像学检查正常，但临床仍然怀疑单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒脑炎，阿昔洛韦仍应在入院 6 小时内开始使用，同时等待进一步的诊断性检查（A，II）；（3）对于先前存在肾功能不全的患者，阿昔洛韦剂量应减少（A，II）
10. 对确诊的单纯疱疹病毒性脑炎患者，阿昔洛韦的疗程是多久？
推荐意见：确诊的单纯疱疹病毒性脑炎患者静脉滴注阿昔洛韦应持续 14～21 天（A，II），复查腰椎穿刺以确认脑脊液单纯疱疹病毒 PCR 阴性（B，II）；如仍为阳性，需继续阿昔洛韦静脉治疗，每周复查病毒 PCR 直至阴性（B，II）
11. 对于单纯疱疹病毒 PCR 阴性的患者，何时可停用经验性阿昔洛韦治疗？
推荐意见：免疫健全的患者，如果：①确诊为其他疾病或②脑脊液单纯疱疹病毒 PCR 两次均阴性（时间相隔 24～48 h），且头颅 MRI 非特征性单纯疱疹病毒性脑炎的表现或③神经系统症状出现 72 h 后脑脊液单纯疱疹病毒 PCR 阴性，无意识改变，MRI 正常（症状出现 72 h 后），脑脊液白细胞计数小于 5×106/L（B，III）
12. 激素在单纯疱疹病毒性脑炎中的治疗价值？
推荐意见：（1）因缺少随机对照试验结果，单纯疱疹病毒性脑炎患者不应常规使用激素治疗（B，III）；（2）有专家认为激素在治疗单纯疱疹病毒性脑炎中发挥一定作用，但仍需要等待前瞻性随机对照研究结果（C，III）
13. 对于水痘-带状疱疹性脑炎患者，有何特殊处理？
推荐意见：（1）水痘-带状疱疹性脑炎患者无特异性治疗（B，II）；（2）无论是初次感染还是病毒再次激活，推荐阿昔洛韦 10～15 mg/kg，每天 3 次，可联合短程激素治疗（B，II）
14. 对于肠道病毒性脑炎患者，有何特殊处理？
推荐意见：肠道病毒性脑炎患者无特异性治疗，如果患者病情严重，可考虑普可那利（pleconaril）或静脉注射免疫球蛋白（C，III）
15. 对于怀疑脑炎的免疫功能不全患者的管理有何不同？
推荐意见：（1）免疫功能不全患者出现意识状态改变需考虑脑炎可能，即便病史较长，临床症状轻微，无发热或脑脊液白细胞计数正常（A，III）；（2）如果患者存在严重的免疫功能不全，应在腰椎穿刺前行头颅 CT 检查（B，III）；如果患者的免疫状态未知，行腰椎穿刺前不必等待 HIV 检测结果；（3）所有怀疑脑炎的免疫功能不全患者应尽快行 MRI 检查（A，II）；（4）怀疑颅内感染的所有免疫功能不全患者应行如下微生物学检测（B，II）：①脑脊液单纯疱疹病毒 1 型和 2 型、水痘-带状疱疹病毒和肠道病毒 PCR；②脑脊液 EB 病毒，巨细胞病毒 PCR；③脑脊液快速抗酸染色和结核菌培养；④脑脊液和血培养单核细胞增多性李斯特菌；⑤新型隐球菌墨汁染色和/或荚膜多糖抗原检测；⑥刚地弓形虫抗体检测；⑦梅毒抗体检测；其他病原体应根据实际情况决定，包括人类疱疹病毒 6 型和 7 型，JC/BK 病毒，球孢子菌属和组织胞浆菌属（C，III）；（5）单纯疱疹病毒 1 型或 2 型所致的免疫功能不全的脑炎患者，应给予静脉滴注阿昔洛韦（10 mg/kg，每天 3 次）至少 21 天，重新脑脊液病毒 PCR 检测，随后应考虑长期口服治疗直到 CD4 细胞计数大于 200×106/L（A，II）；（6）急性水痘-带状疱疹病毒感染所致脑炎应给予静脉滴注阿昔洛韦（A，II）；（7）中枢神经系统巨细胞病毒感染应给予更昔洛韦，缬更昔洛韦，膦甲酸或西多福韦治疗（A，II）
参考文献
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2. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, Kennedy PG.Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management.Eur J Neurol. 2010 Aug;17(8):999-e57.
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4. 余婕, 郭虎, 郑帼. 病毒性脑炎患儿的管理. 中华实用儿科临床杂志.2015;30(23):1838-40.
