没有危险因素的脑梗死,别漏了这个病因

2017-09-07 08:41 来源:丁香园 作者:方琪 范晟昊等
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病例介绍:

主诉:患者沈某,女,51 岁,因「突发言语不能伴右侧肢体乏力 2 天」入院

神经系统查体(主要阳性体征):神志嗜睡,无法言语,伸舌无法配合,右侧肢体无自主活动,远端疼痛刺激有回缩,右侧下肢可见自主活动,勉强能够抬离床面,左侧肢体肌力可见自主活动。右侧下肢病理征(+),共济查体不配合。

查头颅 MRI 增强+MRA 示:双侧小脑半球、额顶叶、左颞枕叶、岛叶及外囊区、侧脑室前角旁、胼胝体膝部左侧及左侧尾状核头多发急性梗塞灶;左侧小脑半球及左顶叶、右颞叶强化灶,考虑为梗塞后表现可能;左侧大脑中动脉 M2 段闭塞(如下图)。

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患者并非高龄,既往无吸烟饮酒史,无高血压、糖尿病病史,24 小时动态心电图也排除房颤的可能,常规脑梗死的危险因素一个都没有,究竟是什么原因造成如此大面积的脑梗,且病灶遍布前后循环?

仔细询问既往史,得知患者既往有卵巢癌病史 2 年余,曾行子宫及附件切除术,术中见卵巢癌腹腔转移。查肿瘤全套:神经元特异烯醇化酶(NSE) 7.55ng/ml,细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1) 4.53ng/ml,糖类抗原 CA125 >1000.0U/mL,铁蛋白 269.46ng/mL,糖类抗原 CA199 >1200.00U/mL,查血凝七项: D-二聚体 8.88 mg/L;故考虑该患者的脑梗死可能由于肿瘤相关性血栓所引发。

恶性肿瘤会给患者及其家庭造成严重的精神和经济负担,脑梗死有着很高的致残率和病死率,而恶性肿瘤后继发的脑梗死更是给原本经受肿瘤病痛折磨的患者雪上加霜。今天我们就讨论以下恶性肿瘤导致脑梗死的相关内容,希望对大家临床工作有所帮助:

1. 哪些线索可提示恶性肿瘤相关脑梗死

临床上肿瘤相关性血栓也称为 Trousseaus 综合征,早在 1865 年,Trousseau 首先报道了恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病的相关性,并观察到血栓通常作为隐性癌 (occult malignancy) 的临床征象出现。当患者以脑卒中起病,影像学检查提示急性双侧前后循环脑梗死,尤其是当心脏检查后无心源性栓子,要高度怀疑 Trousseau 综合征的可能,注意寻找恶性肿瘤的线索,以期尽早发现肿瘤,以免延误治疗。

恶性肿瘤相关脑梗死与传统脑梗死有很大的不同,传统的急性缺血性卒中往往与高龄、慢性基础疾病 ( 如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症) 、不良生活方式 ( 吸烟、饮酒、肥胖) 等危险因素密切相关,而癌性相关急性缺血性卒中患者与之有较大的差异 [1]。有研究显示:许多肿瘤组患者无任何传统卒中危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒史) ,且肿瘤组患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平低于非肿瘤组,而肿瘤组患者血红蛋白、血小板计数水平均低于非肿瘤组,推测与肿瘤组患者的恶性消耗及进行的放化疗相关 [2]。恶性肿瘤相关脑梗死患者 D-二聚体水平的升高值得关注 [2-3]。在影像表现上,肿瘤组患者梗死病灶多为分布于双侧半球的多发病灶,非肿瘤组患者病灶分布多为单侧半球的单发病灶。

2. 肿瘤患者高凝状态的 5 大因素

恶性肿瘤患者的高凝状态可能与以下因素相关: ①进食及营养状况差。抗肿瘤化学药物治疗可导致患者食欲下降,严重呕吐的药物不良作用也可导致患者长期营养状况差,血液浓缩,易出现高凝状态。②肿瘤本身导致的高凝状态 [4]。有研究表明,某些肿瘤细胞可以诱发血小板聚集,血小板的聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强,使肿瘤患者处于高凝状态 [5]。③放疗及化疗可对血管内皮细胞造成损伤从而导致血液高凝状态 [6]。化疗药物可使蛋白质 C、S 缺乏,抗凝血酶Ⅱ减少及反应性血小板增多,是导致肿瘤患者高凝状态的原因之一。④肿瘤诊断治疗中,胸腹腔穿刺、内窥镜技术、中心静脉置管等均可导致血管内皮细胞损伤,继发血液的高凝状态。⑤糖皮质激素及利尿药的应用引起患者尿量增多,也可以导致血容量相对减少,因而造成血液浓缩。

Trousseau 综合征的治疗主要是肝素抗凝治疗,研究还发现,抗凝治疗可明显提高癌症患者的总生存期 [7],其目的主要目的是预防致命性的肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺动脉高压等并发症的发生,同时减轻急性栓塞引起的临床症状如疼痛、呼吸困难等。

本文作者:方琪  范晟昊  蔡秀英  孔岩  王辉,苏州大学附属第一医院神经内科

参考文献

1     Kim SG, Hong JM, Kim HY, et al. Ischemic stroke in cancer patients with and without conventional mechanisms: a multicenter study in Korea[J]. Stroke, 2010,41:798-801.

2     孙彬彬, 李志方, 刘力学, 等. 非神经系统恶性肿瘤并发急性缺血性卒中临床特征分析 [J]. 中国脑血管病杂志, 2013:625-629.

3     Kono T, Ohtsuki T, Hosomi N, et al. Cancer-associated ischemic stroke is associated with elevated D-dimer and fibrin  degradation product levels in acute ischemic stroke with advanced cancer[J]. Geriatr Gerontol Int, 2012,12:468-474.

4     Zwicker JI, Liebman HA, Neuberg D, et al. Tumor-derived tissue factor-bearing microparticles are associated with venous thromboembolic events in malignancy[J]. Clin Cancer Res, 2009,15:6830-6840.

5     Chu CN, Chen SW, Bai LY, et al. Increase in stroke risk in patients with head and neck cancer: a retrospective cohort study[J]. Br J Cancer, 2011,105:1419-1423.

6     Huang YS, Lee CC, Chang TS, et al. Increased risk of stroke in young head and neck cancer patients treated with radiotherapy or chemotherapy[J]. Oral Oncol, 2011,47:1092-1097.

7     Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study[J]. Arch Intern Med, 2002,162:1729-1735.

编辑: 陈珂楠

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