热性惊厥好发因素有哪些?腰穿及影像学检查的指征是什么?

2017-10-23 21:25 来源:丁香园 作者:汪丙松
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10 月 20 日,在中华医学会第二十二次全国儿科学术大会的卫星会议上,来自复旦大学附属儿科医院的王艺教授作了《热性惊厥诊治进展》的专题报告,详细介绍了目前儿童热性惊厥诊治的最新进展。

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本文结合王艺教授的讲解与近年的国内指南对其内容进行总结归纳,希望对广大儿科医生的临床实践有所帮助。

1.  什么情况下能诊断为热性惊厥?

  • 与发热相关的惊厥发作(肛温超过 38.5℃ 或腋温超过 38℃),多发生于 6 月龄至 5 岁之间,发病高峰年龄为 12~24 月龄;

  • 必需排除颅内感染和已知的其他疾病引起的惊厥发作;

  • 既往没有无热惊厥病史,只要有一次无热惊厥病史就不能诊断热性惊厥。

要点小结:热性惊厥的 3 个诊断条件:有发热病史,年龄多为 6 月龄至 5 岁,无既往热性惊厥病史并排除器质性疾病导致的惊厥。

2.  病因可能有哪些?

  • 遗传因素:有遗传性,但不是单一原因,常见遗传方式有常染色体显性遗传,伴有不同外显率,如 IL-6、IL-10、SCN1A、SCN1B 等;多基因遗传;多因素致病:遗传因素与环境因素结合;

  • 脑发育未成熟:由于大脑发育过程中髓鞘化尚未完成,局部兴奋容易泛化,发热过程中容易出现惊厥发作,随着 5 岁以后髓鞘化逐渐完善,其热性惊厥发作常会渐渐消失;

  • 病毒感染:最常见于人类疱疹病毒 6 型(引起幼儿急疹的常见病毒),其它见于肠道病毒、呼吸道病毒、单纯疱疹病毒等。

小结:热性惊厥病因常与遗传、大脑髓鞘化不完善及病毒感染有关。

3. 热性惊厥是临床上儿童最常见的惊厥原因

  • 3%~4% 的儿童一生中至少发生过一次热性惊厥;

  • 热性惊厥占儿科急诊就诊病人总数的 1/4;

  • 儿童神经系统疾病中热性惊厥占 60%;

  • 30% 的热性惊厥会复发;

  • 常见的不首先考虑热性惊厥的情况:新生儿惊厥、胃肠炎相关性惊厥、中枢感染、中毒性脑病等。

要点小结:热性惊厥是引起 6 月龄至 5 岁儿童惊厥的最常见原因。

4. 热性惊厥发病时间有哪些特征?

  • 惊厥常在发热早期发作,大多在发热的 24 小时之内发生,如超过 24 小时,诊断热性惊厥应十分慎重;

  • 如发热超过 72 小时出现的惊厥则可排除热性惊厥,需要查找引起惊厥的原因。

小结:热性惊厥常在发热早期发作(大多在发热 12 小时之内),发热超过 24 小时诊断需慎重,发热超过 72 小时则可排除。

5. 热性惊厥的分类及特点是什么?

  • 单纯型:全面发作(全身抽动)、持续时间小于 15 分钟(实际上更多患儿小于 5 分钟)、单次发作(一次发热性疾病过程中只出现一次抽搐)、约占热性惊厥的 70%~75% 左右。

  • 复杂型:部分发作(局部抽动)、持续时间为 15~30 分钟、多次发作(一次发热性疾病过程中出现两次以上抽搐),约占热性惊厥的 20%~25% 左右。

  • 热性惊厥持续状态:惊厥持续发作超过 30 分钟。

小结:单纯型预后较好,复杂型需要随访,日后可能会转变成癫痫,持续状态则可能就属于癫痫。

6. 需完善哪些实验室检查?

  • 血常规:评估感染风险;

  • 尿常规与血生化(含血糖、电解质、血气分析):为鉴别诊断提供依据。

小结:尿路感染是引起发热的常见容易忽视病因,需注意尿常规检查在热性惊厥中的临床意义。

7. 腰椎穿刺指征是什么?

  • 任何有脑膜刺激征或病理征阳性患儿;

  • 6~12 月龄未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详者;

  • 已使用抗菌药物治疗,特别是小于 18 月龄;

  • 取出标本后一般常规开展进行脑脊液常规、生化、培养检查,对于疑似特殊病原感染的可行特异病原的送检,如轮状病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等。

小结:大多数基层医疗机构腰穿检查都限于脑脊液常规+生化+培养等常规检查,而对特异性病原学检查的临床意义往往容易忽视。

8. 脑电图与影像检查指征是什么?

  • 单纯型热性惊厥不建议常规行脑电图与影像学检查;

  • 复杂型热性惊厥一般建议 2 周后检查脑电图;

  • 复杂型热性惊厥尤其是出现头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续存在建议影像学检查;

  • 头颅 CT 与头颅磁共振检查的选择:头颅 CT 对于出血、钙化、脑水肿及骨骼损害优于头颅磁共振,但磁共振检查对于脑结构发育、脑白质损害及颅中窝、颅后窝病变及脑炎等较好。

小结:脑电图与影像检查的选择一般依据热性惊厥的发作类型,需要同时结合病史、体征等资料,掌握头颅 CT 与头颅磁共振检查的选择区别尤为重要。

参考文献

[1] 秦炯,王艺,杨志仙. 热性惊厥诊断治疗与管理专家共识 (2016) 解读 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(10):733-734.

[2] 中华医学会儿科学分会神经学组. 热性惊厥诊断治疗与管理专家共识 (2016)[J]. 中华儿科杂志,2016,54(10):723-727.

编辑: 周萌萌

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