指南又要改了!隐源性卒中发现卵圆孔未闭要不要堵?最新 NEJM 研究这样说

2017-11-03 09:06 来源:丁香园 作者:吴川杰
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临床工作中,我经常听到一些医生说到:这个患者没有高血压、没有糖尿病、不抽烟、不喝酒,为什么卒中了?

前几天我帮忙会诊一卒中患者,该患者的主管医生就很不解的这样问我。是啊,为什么呢?

首先,需要明确的是如果遇到一个卒中的患者,尤其是反复卒中的患者,应该详细的排查其卒中的可能原因。但是我相信在临床中每个神经科医生都会遇到找了一圈没有找到可能病因的患者,这个时候很多人就很迷茫,这到底是怎么回事呢?

其实,自然规律就是这样,马克思主义哲学告诉我们:人类的认识能力是有限性和无限性的统一。因此,总是有部分患者的卒中原因我们搞不清楚,这个不要有任何心理压力,也不要有任何不解,因为人类的认识是有限的。

针对这些卒中患者,已经有了一个专有的名词——隐源性卒中(cryptogenic stroke),也称为病因不明的卒中。

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2015 年,一项发表在 Lancet Neurology 的研究纳入了 2555 例卒中患者,发现其中 32% 的患者属于隐源性卒中。

其实,这个数字还不算让人吃惊,继续朝下看

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这项研究显示,小于 55 岁的卒中患者中,其中 5060% 的患者属于隐源性卒中。

是的,您没有看错,日常临床工作中,所有卒中患者中有三分之一,青年卒中中有一半的患者属于隐源性卒中,找不到确切的卒中病因。

看到这里,是不是以后经过反复努力后,还找不到卒中病因就有些释怀了……

当然,从另一方面讲,隐源性卒中不是没有原因,也只是原因目前不清楚,随着认识的发展,部分原因会逐渐清楚的。

我原来的一个男性患者,曾经多次的卒中找我治疗,但是各方面都找不到卒中的原因。后来我逐渐观察到,他的多次卒中都是发生在每年冬天供暖后不久。我们知道供暖后空气质量下降是一个常见的现象,那么我就想,会不会他的卒中是与突然加重的大气污染有关呢?(《绝不骇人听闻,吸一天雾霾就可能导致偏瘫》)。今年的供暖即将来临,大家且行且珍惜……

OK,以上就是第一个问题,下面我们聊一聊隐源性卒中与卵圆孔未闭。

关于卵圆孔未闭,我们先来看看一组数据:成年人中,大约有 25% 的人有卵圆孔未闭(Trends Cardiovasc Med. 2017;27(8):575-581);隐源性卒中中卵圆孔未闭的发生比例是一般人群的 3 倍(Stroke. 2009; 40:2349-2355)。

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例如,一项发表在 NEJM 的研究表明,隐源性卒中患者中约 49.3% 合并有卵圆孔未闭。

这个数据是不是有点恐怖?

您可以思考一下,对于卒中的患者您有没有常规的进行心脏超声的检查?对于没有发现病因的卒中患者,您有没有进行心脏的发泡试验等特殊的检查?要知道不少的卵圆孔未闭在常规的心脏超声上不一定能够被发现的。

但是,另外一个问题就来了,假如一个隐源性卒中患者,您发现了他/她合并有卵圆孔未闭,那么这个卵圆孔未闭该如何处理呢?该不该把这个未闭的卵圆孔封闭上呢?

其实这一直是个争议颇多且悬而未决的医学问题。

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2016 年美国神经学会(AAN)做出了这样的推荐:

  • 临床医生必须告知打算进行卵圆孔未闭封堵手术的患者:卵圆孔未闭很常见,人群中约有 1/4 的人存在卵圆孔未闭;我们并不能证明卒中或 TIA 一定与卵圆孔未闭有关;手术是否能够降低卒中的风险尚不确定;手术并发症相对少见,但是可能很严重(Level A)。

  • 除了研究以外,临床医生不能常规为隐源性卒中患者进行卵圆孔未闭封堵手术(Level R)。在罕见的情况下,比如找不到其他病因并且经过充分的内科治疗仍然卒中复发者,可以采用 AMPLATZER 封堵器闭合卵圆孔(Level C)。

  • 如果没有其他抗凝治疗的适应症,隐源性卒中合并卵圆孔未闭者应该常规给予抗血小板治疗,而不是抗凝治疗(Level C)。

  • 在罕见的情况下,比如抗血小板治疗过程中卒中复发者,可以给予抗凝治疗(Level C)。

AAN 之所以做出了以上 4 条推荐是基于 2012 年的一项研究和 2013 年的两项研究,由于各种原因,虽然我们观察到许许多多的隐源性卒中患者合并有卵圆孔未闭,但是试验中却并没有观察到进行卵圆孔封堵术能够给患者带来获益。

然而,医学的魅力所在就是随着科技的发展和研究的深入逐渐在发生变化,每天都会有新的认识出现,许多临床诊疗策略在短期内会有狗血的剧情翻转。例如,就在上个月,隐源性卒中与卵圆孔未闭的关系发生了剧情的翻转!

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这是上个月发表在 NEJM 杂志的 Gore REDUCE 研究,纳入了 664 例合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者,结果发现,单纯抗血小板治疗的患者 2 年中 5.4% 的患者发生了缺血事件,而进行卵圆孔封堵+抗血小板治疗的患者 2 年中仅 1.4% 的患者发生了缺血事件。卵圆孔封堵术治疗取得了压倒性的优势 (hazard ratio, 0.23; 95% confidence interval [CI], 0.09 to 0.62; P = 0.002)。

常言道,墙倒众人推,NEJM 同时又发表了另外两项研究。

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上面的是 CLOSE 研究

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这个是 RESPECT 研究的长期随访结果

这三项最新的研究,都证明了:对于合并卵圆孔未闭(有右向左分流)的隐源性卒中患者,进行卵圆孔封堵术治疗优于内科保守药物治疗。我相信,ANN 很快就会更新这个相关的指南的推荐。

以上这些完美的演绎了文章一开始的那句话:人类的认识能力是有限性和无限性的统一!

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最后总结一下:

  1. 首先,隐源性卒中相当常见,不要认为所有的卒中患者现在都可以找到原因。

  2. 其次,隐源性卒中中卵圆孔未闭很常见,要注意对这部分患者进行卵圆孔未闭的筛查。

  3. 再次,如果发现了卵圆孔未闭合并隐源性卒中的患者,如果怀疑卒中和卵圆孔有高度相关性,依据上个月的最新证据,应该对这部分患者进行经皮卵圆孔封堵术治疗。

OK,今天就聊到这里,医学是不断发展的,我们需要用最新的证据来指导临床诊疗。从另外一方面想,如果一个医生多年不进行知识的更新,还是用上学时候学习的知识对患者治疗,这是多么细思极恐的事情啊!

声明:以上言论为个人文献学习总结,仅代表个人意见,不代表任何官方和集体的意见,也不可作为任何证据使用!

编辑: 陈珂楠

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