这是来自丁香园论坛站友 @wang02 分享的一个既烧脑又非常精彩的病例，快来一起学习下：
第一阶段：
患者，男，21 岁
简要病史：2015 年 2 月份突然抽风一次。强直阵挛发作，持续两分钟。有咬舌与尿失禁。有昏睡。1 小时后查体完全正常。无发热。
既往没有明确的毒物接触历史和寄生虫病史。不抽烟喝酒。高中毕业没有上大学。在一超市工作。
母亲 33 岁时被诊断为多发性硬化。
体格检查：正常
辅助检查：CT 检查与核磁如图（CT，FLAIR， FLAIR， T1 伴加强）。
胸腹盆 CT 正常。HIV 阴性。行腰穿脑脊液检查：白细胞 2╳106/L，蛋白 31mg/dL，没有寡克隆抗体，IgG 合成率正常。
提问 :
1. 根据患者的临床表现和影像结果，初步临床诊断考虑什么？
2. 进一步需要行哪些检查明确诊断？
第二阶段：
首先考虑免疫脱髓鞘与淋巴瘤可能。完善了自身免疫性脑炎相关抗体检查（正常），脑电图检查（右侧有慢波），甲状腺抗体正常，头颅与颈部 MRA 正常。
行脑实质活检结果：未见肿瘤细胞。围绕血管的慢性炎症，少量炎症细胞侵润血管壁，不排除血管炎可能。行活检后给甲强龙冲击五天。嘱门诊随访，但病人没来。
2015 年 9 月份家属带来就诊，大约 2015 年三四月份患者出现左侧肢体无力及左上肢麻木，就诊时查体左上下肢体近端肌力正常，远端肌力 2～3 级. 腱反射活跃。
再次腰穿脑脊液检查：蛋白 105mg/dL，糖正常，白细胞 1╳106/L，寡克隆抗体正常。IgG 合成率略增。未见肿瘤细胞。NMO 抗体阴性。JC 病毒多聚酶反应正常。
神经眼科检查正常。HIV 阴性。CD4 细胞数目正常。
复查核磁见下图（FLAIR, DWI, 增强）。胸腰椎核磁正常。
2010 年 10 月初血清梅毒 IGG 抗体阳性，RPR 阳性。脑脊液 VDRL 阳性。
提问：
1. 至此，诊断考虑什么？
2. 治疗方案如何调整？
第三阶段：
就患者目前检查结果来说，需要考虑神经梅毒可能，请来了传染科大夫会诊，来的是一个比较贴的朋友。面红耳赤地跟我争论了半个多小时，他的意见是根本不像梅毒，另外也没有明确的接触感染历史。他说如果没有 HIV，没有感染历史，没有皮肤表现，他所见过的怀疑神经梅毒的病例最后诊断都不是，所以他认为这一例也不例外，而且病变这么广泛，脑脊液基本正常。
但最后拗不过我，只好同意给静脉抗生素两周，病人没有起色。后来腰穿 VDRL 阴性。RPR 依然阳性。
进一步行颅脑 PET 显示代谢增高，跟放射科大夫讨论，他们认为与增强的影像吻合，说明不了什么问题；胸部 PET 显示左肺门淋巴结高信号，支气管镜活检反应性淋巴结，没有结节病与肿瘤。
病人病情逐渐加重，右侧也出现上下肢无力，左侧完全瘫痪，言语少，容易激惹，不太理人，查体基本不配合。随访也不太积极。家里开始对医生满怨也一大堆。
复查脑脊液：白细胞 1╳106/L，蛋白 101 mg/dL
2016 年 4 月复查核磁如下。最后两张是加强片
提问：下一步怎么办？
第四阶段：
既然梅毒确证了驱梅治疗无可厚非，然而不论影像学还是临床后期进展都令人怀疑恶性病变的可能，于是 2016 年 4 月份行第二次脑活检。结果跟第一此差不多：血管周围慢性炎症，炎症细胞不浸润血管壁，没有肿瘤细胞。反应性胶质增生，巨噬细胞增多。
就在对这个病例的诊断快陷入绝望之地时，科室的一位同事指点了迷津，她看了病例后，觉得有一点引起了她的怀疑：患者的外祖父生前怀疑 SCHINDLER DISEASE（没有确诊），而患者母亲 33 岁时被诊断为多发性硬化。
据此她提出了自己的意见：第一，是年轻病人，慢性病程，因而应该考虑遗传病；第二，母亲与外祖父都有类似的中枢神经系统疾病，因而遗传方式很有价值。且看起来母亲的表现轻一些；第三，病变涉及到脑白质多一些。因此推论：从病史与遗传方式高度怀疑性联遗传的脑白质为主的疾病，所以应首先排除肾上腺脑白质营养不良。
于是她提议首先检查血液 CORTISOL 与 ACTH 水平，结果 CORTISOL 水平正常低限，ACTH 水平超高限七倍，提示原发性肾上腺功能不全。
下一步：查血液长链脂肪酸，C26:0, C24/C22 比值, C26/C22 比值钧超出正常范围， 符合肾上腺脑白质营养不良的范围。
再下一步：对患者进行基因诊断， ABCD1 基因有 c.1661 G>A 突变，从而最后明确了肾上腺脑白质营养不良的诊断。
传统的肾上腺脑白质营养不良核磁影像，一般双侧对称，主要影响后脑部，只影响前额部分的也屡有报道，但如此不对称起病的不太多见，这也是我们走了一大弯路的理由（自我安慰吧！）。明确诊断了以后，我们再来看核磁，其实此患者的加强影像，非常典型。
患者外祖父已经死亡，我们无法对其确诊。患者母亲离家出走，不与家庭有任何联系，也无法确诊，但是患者的一个姨有同样的突变， 间接提示母亲应该是杂合子，因而她的诊断应该不是多发性硬化！
其实肾上腺脑白质营养不良这个疾病也并非特别少见，但这个病例的诊断过程却是非常的曲折，甚至两次病理都没有确诊，从某个角度来说，不是我们做不到，而是我们有时候想不到。更值得我们学习和吸取经验教训的是文中这位女医师的分析思路：当病例难到不知从何下手的时候，我们不妨回到最初，从最基本的信息出发。看病史来定性，看体征来定位！
