经常有患者或朋友拿着下面这样的片子咨询我。
问到，这样的情况该如何处理？有时候还说，已经拿片子咨询过某医生，被告知需要放支架，要不然血管闭塞了就会出大问题呢。
其实这个患者是一个典型的椎动脉狭窄。首先，我们来认识一下椎动脉狭窄。
我们知道，随着年龄的增长，脑血管会逐渐出现老化和斑块等衰老的现象，不能说这是一种正常现象，但是可以说这是不可避免的现象。
一项来自韩国的研究表明，健康人群中有 12.7% 的人存在椎动脉近段的狭窄。其实在另外一些基于尸检及造影检查的研究发现患病率更高，甚至有些人群中超过了 50%。
这说明了椎动脉狭窄的第一个特征——发生率高，累及人群众多。
在一项关于椎动脉开口狭窄自然病程的研究中发现，与没有椎开口狭窄的人群相比，有椎开口狭窄的人群出现后循环卒中及死亡率显著增加。
这说明了椎动脉狭窄的第二个特征——与后循环卒中的发生密切相关。
说到这里，估计有人就该想了，既然这样，椎动脉狭窄就要手术处理啊，它与卒中发生密切相关呢。其实，如果您这样想，就忽略了一个问题，椎动脉狭窄是与后循环卒中密切相关，但并非说治疗了椎动脉狭窄就可以预防卒中发生啊！对于医学专业人士来讲，这个逻辑一定不难理解。
我们再来看这项发表于 Stroke 杂志的研究，平均 4.6 年的随访结果显示，没有椎开口狭窄的患者卒中发生率为 0.1%，而有椎开口狭窄的患者卒中发生率为 0.4%。从这项研究可以看出，虽说椎开口狭窄使卒中的发生增加了 3 倍；但是很明显，即使有了椎开口狭窄，其卒中风险依然很低啊，仅仅 0.4% 呢。
这说明了椎动脉狭窄的第三个特征——其导致卒中的相对风险高，但是绝对风险低。
讲完椎动脉狭窄的这些特征后，下面我们再聊一聊其如何治疗。
了解了椎动脉狭窄的这三个特征后，问题就来了，椎动脉狭窄值不值得治疗呢？
我们知道任何操作都会有风险，虽说椎开口狭窄手术相对安全，但是您敢保证手术风险低于 0.4%？不信了您把每个椎动脉支架的患者术后做个 MRI 看看，不是说患者没有症状 MRI 就没有问题吧。况且在不少中心，我估计连造影的并发症都会高于 0.4% 吧。
第二个问题是，即使手术很成功，我们知道椎动脉狭窄术后再狭窄或闭塞的患者不在少数（这可能与椎动脉狭窄的病理结构有关）。如果发生了再狭窄或闭塞，手术当然起不到应有的效果了。
一项研究纳入了 23 项试验，共 808 例椎开口狭窄的患者，结果表明支架治疗成功率 98.8%，技术相关并发症 2.4%，术后 30d 内卒中发生率及病死率为 2.8%，再狭窄发生率为 20.8%。
通过以上这些数据，估计诸位可以看出，支架手术治疗并不是像想象中那么的美好。
这是 2012 年发表在 Lancet Neurology 的 VAST 研究，旨在探讨症状性椎动脉狭窄是否应该放支架治疗。该研究由于政策原因而被提前终止，经过平均 3 年的随访，12% 的支架组患者，7% 的药物治疗组患者出现了椎动脉供血区域的脑梗死。从已有的数据来看，支架治疗椎动脉狭窄并未显示出优势。
考虑到 VAST 研究提前终止，可能存在样本量不够，检验效能不足，VIST 研究再次出马。
然而再次遗憾的是，上图所示的 VIST 因为入组过于缓慢而再次提前终止，已有的数据仍未显示出支架治疗优于内科保守药物治疗。
但是 VIST 研究也给了我们一些启示，研究发现椎动脉支架的 2 例严重并发症均发生于颅内椎动脉支架的患者，这提示了颅外的尤其是椎开口的支架，还是相对安全的。且亚组分析表明，在脑梗死发生的 2 周内进行椎动脉支架患者获益最大。这提示我们如果患者椎动脉支架要做应该尽早的做，不能因为说有急性脑梗死要等 2～4 周后再做，这样患者可能就没有什么获益了。其实这个现象也体现在颈动脉支架中（详见《脑梗死后多久可以放支架？疗效和安全性同等重要》）。
关于国内外指南的推荐，我就在这里不赘述了，有兴趣可以看看指南原文推荐。下面我根据目前的证据总结一下：
如果是无症状性椎动脉狭窄，一律不需要放支架治疗。（千万不要认为患者说了有头晕头痛全身不舒服就是血管狭窄的症状，是不是血管狭窄的症状需要专业的、高水平的神经科医师进行评估）。
症状性椎动脉狭窄（近 6 月内出现了狭窄相关的脑梗死或 TIA），应该首先选择内科药物治疗，控制相关的危险因素。企图通过支架解决狭窄而一劳永逸是绝对错误的认识！
症状性椎动脉狭窄，且正规的药物治疗无效（请注意，我这里应用了「正规」二字，不是随便治疗后无效就叫做正规药物治疗无效），可以考虑进行椎动脉支架成形术。再请注意这里的「可以考虑」，不是说一定。具体怎么处理，需要综合考虑患者其他血管的代偿情况，患者自身的情况，手术医师的水平等因素。更重要的是如果要做，要尽早的做，不要等到脑梗死后 2～4 周再做。
OK，今天就聊这些，希望此文对您临床工作中椎动脉支架适应症的选择有所帮助。我们也可以思考一下：有多少椎动脉支架可以不做？
声明：以上言论为个人文献学习的结果，仅代表个人意见，不代表任何官方和集体的意见，也不可作为任何证据使用！
