有多少椎动脉支架可以不做?

2017-11-07 17:42 来源:丁香园 作者:吴川杰
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经常有患者或朋友拿着下面这样的片子咨询我。

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问到,这样的情况该如何处理?有时候还说,已经拿片子咨询过某医生,被告知需要放支架,要不然血管闭塞了就会出大问题呢。

其实这个患者是一个典型的椎动脉狭窄。首先,我们来认识一下椎动脉狭窄。

我们知道,随着年龄的增长,脑血管会逐渐出现老化和斑块等衰老的现象,不能说这是一种正常现象,但是可以说这是不可避免的现象。

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一项来自韩国的研究表明,健康人群中有 12.7% 的人存在椎动脉近段的狭窄。其实在另外一些基于尸检及造影检查的研究发现患病率更高,甚至有些人群中超过了 50%。

这说明了椎动脉狭窄的第一个特征——发生率高,累及人群众多。

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在一项关于椎动脉开口狭窄自然病程的研究中发现,与没有椎开口狭窄的人群相比,有椎开口狭窄的人群出现后循环卒中及死亡率显著增加。

这说明了椎动脉狭窄的第二个特征——与后循环卒中的发生密切相关。

说到这里,估计有人就该想了,既然这样,椎动脉狭窄就要手术处理啊,它与卒中发生密切相关呢。其实,如果您这样想,就忽略了一个问题,椎动脉狭窄是与后循环卒中密切相关,但并非说治疗了椎动脉狭窄就可以预防卒中发生啊!对于医学专业人士来讲,这个逻辑一定不难理解。

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我们再来看这项发表于 Stroke 杂志的研究,平均 4.6 年的随访结果显示,没有椎开口狭窄的患者卒中发生率为 0.1%,而有椎开口狭窄的患者卒中发生率为 0.4%。从这项研究可以看出,虽说椎开口狭窄使卒中的发生增加了 3 倍;但是很明显,即使有了椎开口狭窄,其卒中风险依然很低啊,仅仅 0.4% 呢。

这说明了椎动脉狭窄的第三个特征——其导致卒中的相对风险高,但是绝对风险低。

讲完椎动脉狭窄的这些特征后,下面我们再聊一聊其如何治疗。

了解了椎动脉狭窄的这三个特征后,问题就来了,椎动脉狭窄值不值得治疗呢?

我们知道任何操作都会有风险,虽说椎开口狭窄手术相对安全,但是您敢保证手术风险低于 0.4%?不信了您把每个椎动脉支架的患者术后做个 MRI 看看,不是说患者没有症状 MRI 就没有问题吧。况且在不少中心,我估计连造影的并发症都会高于 0.4% 吧。

第二个问题是,即使手术很成功,我们知道椎动脉狭窄术后再狭窄或闭塞的患者不在少数(这可能与椎动脉狭窄的病理结构有关)。如果发生了再狭窄或闭塞,手术当然起不到应有的效果了。

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一项研究纳入了 23 项试验,共 808 例椎开口狭窄的患者,结果表明支架治疗成功率 98.8%,技术相关并发症 2.4%,术后 30d 内卒中发生率及病死率为 2.8%,再狭窄发生率为 20.8%。

通过以上这些数据,估计诸位可以看出,支架手术治疗并不是像想象中那么的美好。

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这是 2012 年发表在 Lancet Neurology 的 VAST 研究,旨在探讨症状性椎动脉狭窄是否应该放支架治疗。该研究由于政策原因而被提前终止,经过平均 3 年的随访,12% 的支架组患者,7% 的药物治疗组患者出现了椎动脉供血区域的脑梗死。从已有的数据来看,支架治疗椎动脉狭窄并未显示出优势。

考虑到 VAST 研究提前终止,可能存在样本量不够,检验效能不足,VIST 研究再次出马。

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然而再次遗憾的是,上图所示的 VIST 因为入组过于缓慢而再次提前终止,已有的数据仍未显示出支架治疗优于内科保守药物治疗。

但是 VIST 研究也给了我们一些启示,研究发现椎动脉支架的 2 例严重并发症均发生于颅内椎动脉支架的患者,这提示了颅外的尤其是椎开口的支架,还是相对安全的。且亚组分析表明,在脑梗死发生的 2 周内进行椎动脉支架患者获益最大。这提示我们如果患者椎动脉支架要做应该尽早的做,不能因为说有急性脑梗死要等 2~4 周后再做,这样患者可能就没有什么获益了。其实这个现象也体现在颈动脉支架中(详见《脑梗死后多久可以放支架?疗效和安全性同等重要》)。

关于国内外指南的推荐,我就在这里不赘述了,有兴趣可以看看指南原文推荐。下面我根据目前的证据总结一下:

  • 如果是无症状性椎动脉狭窄,一律不需要放支架治疗。(千万不要认为患者说了有头晕头痛全身不舒服就是血管狭窄的症状,是不是血管狭窄的症状需要专业的、高水平的神经科医师进行评估)。

  • 症状性椎动脉狭窄(近 6 月内出现了狭窄相关的脑梗死或 TIA),应该首先选择内科药物治疗,控制相关的危险因素。企图通过支架解决狭窄而一劳永逸是绝对错误的认识!

  • 症状性椎动脉狭窄,且正规的药物治疗无效(请注意,我这里应用了「正规」二字,不是随便治疗后无效就叫做正规药物治疗无效),可以考虑进行椎动脉支架成形术。再请注意这里的「可以考虑」,不是说一定。具体怎么处理,需要综合考虑患者其他血管的代偿情况,患者自身的情况,手术医师的水平等因素。更重要的是如果要做,要尽早的做,不要等到脑梗死后 2~4 周再做。

OK,今天就聊这些,希望此文对您临床工作中椎动脉支架适应症的选择有所帮助。我们也可以思考一下:有多少椎动脉支架可以不做?

声明:以上言论为个人文献学习的结果,仅代表个人意见,不代表任何官方和集体的意见,也不可作为任何证据使用!

编辑: 陈珂楠

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