我们在临床上遇到的大部分缺血性脑卒中病人都为老年患者，极少遇到孕产妇合并缺血性脑卒中，假如哪天遇到这样的情况，大家知道该如何规范地管理吗？下面我们先来看一个病例。
患者女性，35 岁，因「突发左侧肢体无力 2 小时」入院。
体格检查：血压 170/98 mmHg, 心肺腹体查未见异常。神经系统体查：神志清，精神可，言语稍含糊，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏，双眼无活动受限，无水平眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏，左侧肢体肌力 2 级，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左侧浅感觉稍减退，共济运动无异常, 左侧巴氏征（+），NIHSS 评分：9 分。急诊头颅 CT：未见大面积梗死或出血灶。
该患者目前孕 30 周，现在诊断考虑急性脑梗死，如果你是该患者的主管医生，是否会给她启用 rTPA 溶栓？能不能用抗血小板治疗？
由于缺血性脑卒中事件在怀孕和产褥期（分娩至产后 12 周）发生率较低，目前大家对于这类患者的管理和治疗可能还比较陌生。今年 11 月在 Current Opinion in Neurology 刚刚发布了相关的管理指南，让我们一起来学习下指南的相关要点。
1. 流行病学
大约每 100000 个孕产妇中有 1.5～67.1 个人会发生缺血性脑卒中，相比非怀孕妇女，孕妇缺血性脑卒中发病率增加 3～9 倍，在孕期和产褥期中，第三孕期至产后 6 周是缺血性脑卒中发生率最高的时期。
2. 病因
根据 TOAST 分型，孕期脑梗病因可以分为：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、其他已知病因和隐源性卒中，其中其他已知病因（包括动脉夹层、凝血功能障碍、空气栓塞、羊水栓塞、剖腹产、妊娠期高血压、子痫前期、子痫、HELLP 综合征、偏头痛等）大概占 31%～65%。
3. 检查
应避免射线和造影剂对胎儿的影响，头颅 MRI 是首选检查措施，有较高的诊断价值同时没有射线影响，还能排除其他疾病诊断。在没有头颅 MRI 条件的医院，CT 可作为有效的替代选择，一般普通头颅 CT 的射线量为 1.0～10 mGy, 而对胎儿有影响的射线一般要大于 50 mGy。
静脉造影剂在动物模型可以通过胎盘并对胎儿有害，故不推荐孕妇使用静脉造影剂检查。而对于哺乳期产妇静脉造影剂是安全的，对乳汁也没有影响。颈动脉椎动脉 B 超也是安全的。
4. 治疗措施
（1）rTPA（重组组织型纤溶酶原抑制剂）溶栓治疗
孕期和产褥期目前还是 rTPA 溶栓治疗的相对禁忌症，因为该药物的所有临床随机对照试验都排除了孕妇。不过药理学上的研究表明 rTPA 不会透过胎盘，动物模型也发现 rTPA 对胎儿没有致畸性。目前文献上也有多篇病例报道和回顾性试验表明 rTPA 对于孕妇和非孕妇的安全性是一样的。故根据目前专家意见，对于中重度缺血性脑卒中的孕妇应当权衡利弊后考虑使用 rTPA。
虽总体上 rt-PA 相对安全，但其可能存在的风险也不得不提。溶栓治疗可出现很多母体及胎儿不良事件，如早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后大出血、以及潜在胎儿畸形可能。所以，一旦面临卒中孕妇，妇产科、新生儿科、神经科联合会诊十分必要，对胎儿及母体的评估，尽可能排除胎盘早剥、大出血等危险因素，能否溶栓治疗等应充分考虑到风险及获益，并充分与患者及家属沟通。
（2）血管内治疗
基于目前仅有的几篇病例报道，机械取栓术对于孕妇和非孕妇的耐受性没有任何区别，目前建议对于颅内近端动脉堵塞的孕妇，如果没有启用 rTPA 溶栓治疗，可以考虑使用机械取栓，但医生在注意在血管造影过程中射线对胎儿的影响，尽量使用低剂量射线和射线遮挡物来保护胎儿。
（3）抗血小板治疗
目前有大量证据表明阿司匹林可以通过胎盘对胎儿没有致畸性，故推荐可以在孕中期、孕晚期及哺乳期使用小剂量阿司匹林（50～150 mg/day），而孕早期使用阿司匹林的安全性目前还没有足够的证据，其他抗血小板药物如双嘧达莫、替格瑞洛和氢氯吡格雷也没有足够的证据，暂不建议使用。
（4）抗凝治疗
维生素 K 拮抗剂可以通过胎盘并且对胎儿有致畸性，特别是孕早期，故该药物不能用于孕妇，但对哺乳期没有影响。新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班在动物模型能通过胎盘，但药物毒性暂时不明确，故应该避免使用。低分子肝素和普通肝素因为不通过胎盘也不会在乳汁中分泌故可用于孕期和哺乳期。
（5）降压药物
几乎所有的降压药物都能通过胎盘，目前推荐孕期降压药为拉贝洛尔、尼群地平和甲基多巴；应避免阿替洛尔、血管紧张素受体阻断剂和直接肾素抑制剂。
（6）降脂药物
对于高胆固醇血症孕妇，他汀类药物的使用目前尚缺乏证据，故孕期及哺乳期应避免使用。
（7）围产期的管理
对于孕期发生缺血性脑卒中的病人，是该选择顺产还是剖腹产？目前并没有任何证据证明哪种方式更好，所以应该由产科医生根据指征来选择。
如果缺血性脑卒中是因为子痫前期、子痫或者 HELLP 综合征引起，则应该尽早诱导分娩。
孕期第 36 周或者预产期前 1 周建议停用阿司匹林，分娩前 24 小时建议停用抗凝药物。产后 12～24 小时可以重启肝素治疗，维生素 K 拮抗剂则应该产后 1～3 天重启。
以上所有管理措施总结为表 1（如下）
表 1 围产期妇女缺血性脑卒中治疗建议
参考文献：
1.van Alebeek ME, de Heus R, Tuladhar AM, de Leeuw FE. Pregnancy and ischemic stroke: a practical guide to management. Curr Opin Neurol. 2017 Nov 7. doi: 10.1097/WCO.0000000000000522.
2.Swartz RH, Ladhani NNN, Foley N, et al. Canadian stroke best practice consensusstatement: Secondary stroke preventionduring pregnancy. Int J Stroke. 2017 Jan 1:1747493017743801. doi: 10.1177/1747493017743801.
