静脉溶栓适应证、禁忌证太多记不住?简单一招轻松掌握

2017-11-29 17:05 来源:丁香园 作者:尹顺雄
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目前,静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中证据最为充分的方法,而且治疗时间越短,患者获益越大,在第一时间判断患者是否适合溶栓治疗,对患者的预后尤为重要。但溶栓治疗适应证因时间不同而有差异,其禁忌证更是复杂,且还有相对禁忌证作祟,故这些内容很难轻松记忆。

今天笔者见招拆招,将冗长复杂的静脉溶栓相关知识分门别类介绍给大家,掌握这一招,您也能轻松掌握静脉溶栓治疗!

一、静脉溶栓适应证的 3 大要点

静脉溶栓适应证相对简单,抓住「时间、人群和症状」3 点即可,由于时间越长闭塞血管再通机会越低,出血风险越大,因此时间越长要求越多,另外由于静脉溶栓治疗有一定风险,特别是出血,因此,需向患者或家属交代病情,并签署知情同意书。具体如下。

1. 症状出现<3 h:

  • 年龄 ≥ 18 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

2. 症状持续 3~4.5 h:

  • 年龄 ≥ 18 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

3.6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证:

  • 年龄 18~80 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;意识清楚或嗜睡;脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。

二、静脉溶栓相对禁忌证的 4 大要点

有静脉溶栓治疗适应证的患者并非都适合血管再通治疗,出血、再灌注损伤和血管再闭塞等都是溶栓的并发症,且治疗时间越长,风险越大。

但在某些「灰色」地段,需要慎重处理,即存在相对禁忌症,该点可以通过抓住「时间、人群、症状及其他」4 点即可轻松掌握,具体如下。

1. 症状出现<3 h:

  • 妊娠;

  • 轻型卒中或症状快速改善的卒中;

  • 痫性发作后出现的神经功能损害症状;近 2 周内进行过大的外科手术或严重外伤;近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 3 个月内有心肌梗死史。

2. 症状持续 3~4.5 h(在症状出现<3 h 相对禁忌证基础上另行补充如下):

  • 年龄>80 岁;

  • 严重卒中 (NIHSS 评分>25 分);

  • 口服抗凝药 (不考虑 INR 水平);有糖尿病和缺血性卒中病史。

三、静脉溶栓禁忌证的 6 大类

静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂,注意点根据指南有 14 点之多,且毫无规律可寻,下面我们通过溶栓最常见和最严重的并发症——出血出发,就可以找到相应规律,我们将其分为 6 大类,这样既可轻松掌握禁忌证。具体如下。

1. 出血:

① 既往有颅内出血;

② 可疑蛛网膜下腔出血;

③ 伴有活动性内出血;

2. 已知有出血倾向:

① 包括血小板计数低于 100×109/L 或其他情况;

② 已口服抗凝剂者 INR>1.7 或 PT>15s;

③ 48 h 内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围上限);

④ 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常,如 APTT,INR,血小板计数,ECT(蛇静脉酶凝结时间),TT(凝血酶时间)或恰当的 Xa 因子活性测定等;

3. 手术或外伤:

① 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;

② 近期有颅内或椎管内手术;

③ 近 3 个月有重大头颅外伤史;

4. 梗死:

① 近 3 个月有脑梗死病史;

② CT 提示多脑叶梗死(低密度影>1/3 大脑半球);

5. 血压、血糖:

① 血压升高:收缩压 ≥ 180 mmHg,或舒张压 ≥ 100 mm Hg;

② 血糖<2.7 mmol/L;

6. 其他疾病:颅内肿瘤,动脉瘤,动静脉畸形。

通过以上方法,相信临床一线医生都能迅速掌握静脉溶栓要点,在最短时间判断患者是否适合溶栓,这有利于大大缩短急性缺血性卒中治疗时间,使该类患者最大程度获益。

1. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[J]. 中华神经科杂志,2015,48(4): 246-257.

2.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 2017.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.

3.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.

编辑: 陈珂楠

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