失眠是常见的临床疾病，你是否已经规范掌握了其诊治策略了呢？近期，来自美国匹兹堡大学医学院的 Reynolds 教授在最新一期 JAMA 上发表了一篇文章，详细描述了失眠应当如何诊治，临床实用性非常强，快来一起学习一下。
失眠的临床特征
失眠是指睡眠时间或质量不满意，包括入睡困难、睡眠维持困难或早醒。失眠可导致患者十分痛苦，还可导致工作能力下降。这种睡眠障碍每周至少三晚出现且至少持续三月，并且无法用其他原因（如使用物质、服用药物或其他疾病）来解释。只有当患者有足够的机会来睡觉时出现了上述特征才可诊断失眠，这需与睡眠剥夺相鉴别，后者的病因与结局与失眠十分不同。
失眠常与其他睡眠觉醒障碍、精神疾病或内科疾病共患病，这些均需要单独的治疗。慢性失眠的原因多为神经系统相关的、生理及精神原因相关的觉醒增加，以及延长的行为因素（如躺在床上的时间过多）等。急性失眠是指符合除了持续时间以外的所有慢性失眠的诊断标准，该病可能具有不同的病因与特殊的治疗干预方式。
失眠患者常经历多种睡眠症状，特殊的睡眠症状可能可帮助鉴别诊断。入睡困难可提示睡眠时相延迟综合征、不宁腿综合征或焦虑症。睡眠维持困难可源于睡眠呼吸暂停综合征、夜尿或疼痛。早醒与睡眠时相提前综合征及抑郁症相关。
失眠的评估
失眠的诊断依赖于患者及其家属提供的病史。自评调查问卷及睡眠日记常有助于评估失眠的严重程度，明确是否存在导致失眠的日常行为并监测治疗效果。失眠严重指数及睡眠日记均是临床常用的敏感性高的方法。两种调查问卷都可在 2～3 分钟内很快完成，在家或医院门诊均可完成。
认知行为疗法
美国医师协会推荐失眠的认知行为疗法（CBT-I）作为慢性失眠的首要治疗措施，同时还推荐在 CBT-I 单独使用无效时，临床医师及患者应当共同商讨治疗方案，包括选择使用的药物益处、潜在风险及花费等。
CBT-I 是一种联合多种行为及认知干预方法的多模态疗法，主要内容包括教育（包括健康的睡眠行为及合理预期）、刺激控制法、限制躺在床上的时间及放松训练。CBT-I 对 70% 至 80% 的患者有效，可明显减少镇静催眠药物的使用。CBT-I 可由受训练的治疗师开展，患者也可根据在线程序（如 SHUTi、Sleepio 等等）进行自我引导。CBT-I 对入睡时间、睡眠连续性、放松程度及睡眠时间均有不同程度效果。
简易失眠行为疗法（BBTI）是由 CBT-I 衍生而来的另一简易方法。BBTI 单个疗程包括 2 至 3 次患者门诊或电话随访，该方法包括可提高睡眠固化的 4 项行为干预，即增加睡眠「导入」、强化睡眠周期性、减少觉醒并增加床与睡眠之间的关联性。
增加关联性的方法有：1）减少床上时间与实际睡眠时间之间的差距；2）不论睡眠如何，每天在同一时间起床；3）有困意才上床；4）如未能入睡则不要一直躺在床上。通过睡眠日记及每周的电话随访或电子邮件交流来监控患者的改善情况。只要睡眠更加固化，患者则可通过逐渐增加在床上的时间来寻找睡眠持续性与总体时间之间的平衡。
药物治疗
药物最适宜用于急性失眠患者（小于 3 月），对于慢性失眠患者应当考虑为认知行为疗法的替代治疗。
所有药物在控制失眠中的证据等级都很低，缺乏高证据等级的研究。美国 FDA 批准的失眠处方药物包括苯二氮卓类与苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）、褪黑素受体激动剂雷美替胺、三环类抗抑郁药及食欲素受体拮抗剂 suvorexant。
虽然苯二氮卓类及 BzRAs 类药物的安全范围相对广，但其相关的不良反应包括顺行性遗忘、复杂的睡眠相关行为、跌倒、认知功能损害、呼吸抑制及失眠症反弹也需警惕。为了避免日间嗜睡，半衰期短的药物较作用时间长的药物更有优势。使用方案为每周间断服用 3 至 4 次可减少药物毒性，并且要避免长期使用。
多塞平（3～6 mg）对睡眠维持性失眠更合适，可帮助对使用苯二氮卓类与 BzRAs 类药物有禁忌的患者。Suvorexant 可改善睡眠维持性失眠症状，一些证据显示患者耐受良好。雷美替胺最适合用于入睡性失眠。尽管抗组胺药物（如苯海拉明与多西拉敏）为 FDA 推荐用于失眠的药物，但针对其效力与安全性的证据很少。
还有许多其他常用于治疗失眠但缺乏有效性与安全性评估证据且未得到 FDA 批准的药物，包括小剂量镇静性抗抑郁药（如曲唑酮与米氮平）等。镇静性抗精神病药物（如奥氮平与喹硫平）仅被推荐用于存在相应精神疾病诊断者。补充与替代药物，如褪黑素与缬草根，也缺乏足够的临床试验数据。
失眠的治疗策略
临床指南提示失眠有规范的诊治方案（如图 1 所示），还强调了目前药物治疗的支持数据均有效。虽然治疗规范方案为有序的步骤，但临床医师可跟俊患者的需求与个体化差异调整顺序。
表 1 失眠的程序性治疗策略
结语
失眠为相当常见的临床症状，其评估包括患者与家人提供的详细病史，必要时使用简明的量表评估严重性及相关的日常行为。失眠的首选治疗为认知行为疗法。若使用药物治疗，应当选择短效制剂，且应与患者共同商讨方案。
参考文献：
Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017 Nov 28;318(20):1973-1974.
