病例挑战:59 岁女性,心脏骤停后意识丧失

2018-01-02 15:33 来源:丁香园 作者:shaosai
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病例介绍

病史:59 岁女性,心脏骤停后立即行 CPR,经 20 分钟 CPR 后自主循环恢复而出现意识丧失。

影像学表现如下:

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1. 图像中可见颅内出血

A. 正确

B. 错误

2. 灰白质分界尚清晰

A. 正确

B. 错误

3. 基底池受累

A. 正确

B. 错误

4. 为了进一步明确诊断,尚需进行哪种检查?

A. 颅脑 MRI

B. 颅脑 CTA

C. 颅脑 CT 增强

D. 脑血管造影

MR 图像

在发病 2 天后对患者进行了快速脑卒中 MRI 方案检查以进一步对评估病情。

轴位 T2-FLAIR、扩散加权成像(DWI)、表观扩散系数(ADC)和梯度回波(GRE)MR 图像如下。

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5、哪个深部灰质结构受累及?

A. 尾状核

B. 壳核

C. 丘脑

D. 以上全是

6、出现小脑扁桃体疝入枕骨大孔。

A. 正确

B. 错误

7、最可能的病变病因是?

A. 创伤性

B. 中毒-代谢性

C. 缺氧-缺血性

D. 感染性

8. 最可能的诊断是?

A. 肝性脑病

B. 缺氧缺血性脑病

C. 可逆性脑后部综合征

D. 脑炎

影像学表现分析

头颅 CT:灰白质分界尚清,深部灰质形态尚可。然而,脑沟弥漫性变窄,基底池和颅后窝可见占位效应。无急性出血或脑积水。

颅脑 MRI:皮层灰质和深部灰质核团可见广泛的扩散受限。丘脑、小脑及左侧中脑另见多发点状扩散受限区。各脑沟变浅,小脑扁桃体疝入枕骨大孔,与缺氧缺血性脑损伤引起的脑水肿一致。

鉴别诊断

  • 缺氧缺血性脑病

  • 脑炎

  • 可逆性脑后部脑病

最后诊断:缺氧缺血性脑病(HIE)

病例讨论

1. 病因和病理

缺氧缺血性脑病,也称为缺氧性脑损伤,是引起死亡和神经功能障碍的重要原因。病情程度变化多样,主要依赖于低灌注或低氧状态的程度和时间,以及患者的年龄。心脏或呼吸衰竭是成人 HIE 的主要病因(而溺水多见于儿童)。轻中度颅脑缺血通常引起分水岭梗死。然而,在重度 HIE 病例中,几乎所有灰质均受累。这包括基底节、丘脑和大脑皮质,尤其是感觉运动和视觉皮层、小脑和海马。灰质容易受累是因为树突和突触后谷氨酸受体含量较多,从而高代谢需要更多的氧气和营养物质。

2. 临床表现

患者多在低灌注事件后出现症状,如心脏或呼吸骤停并有长时间的心肺复苏史。患者多表现意识丧失,通过插管辅助呼吸。

3. 诊断依据

临床病史和表现多典型,影像学检查对判断损伤的严重程度和范围具有帮助。

4. 影像学特点

CT 表现多不明显或局限在发病早期,包括灰白质分界、深部灰质轮廓欠清,脑沟变浅和基底池变窄。

CT「反转征」指灰质脑水肿 24 小时后灰白质正常 CT 密度反转。

CT「白小脑」是指相对大脑半球,小脑和脑干密度增高,该征象同样预示预后不良。

HIE 后期,CT 图像中大脑镰和小脑幕会相对于缺血的脑实质呈现高密度,这会引起「假蛛网膜下腔出血」表现。

在发病后几个小时,由于细胞毒性水肿,扩散加权成像会出现阳性表现,在基底节、小脑半球和大脑皮层(尤其是枕叶及中央沟区域)会出现扩散受限区域。

病变可以累积丘脑、脑干和海马。

在发病 1 周后,扩散加权成像可阴性。

在发病 24 小时内 T1 和 T2 加权成像通常阴性,随后会分别出现异常低信号和高信号区域。

在慢性期,皮层层状坏死可能会导致 CT 图像中皮层线样高密度、MRI 上线样皮层和基底节 T1 高信号和 T2/FLAIR 高信号并局部脑萎缩。

5.预后和治疗

HIE 患者的预后取决于缺氧的程度和严重性,多以神经功能障碍为结果,包括认知、情感和行为异常及癫痫和运动障碍。

在亚急性期,影像学检查有助于确定损伤程度及预测远期预后。

「反转征」和「白小脑征」提示损伤严重并预后不良。

治疗多包括支持治疗。尽管在一些研究中显示轻中度低温诱导能够改善神经功能,但支持治疗对阻止损伤的进一步恶化作用较差。

(正确答案:BAAADACB)

参考文献

1. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLaurin RL, Ball WS. Reversal sign on CT: Effect of anoxic/ischemic cerebral injury in children. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(6):1191-1198.

2. Huang YB, Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury: Imaging from birth to adulthood. Radiographics. 2008;28(2):417-439.

3.Ruiz MR, Gil R, Parrilla Muñoz C. Hypoxic-ischemic encephalopathy in adults. European Society of Radiology. 2015:1294:1-16.

编辑: 陈珂楠

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