阿替普酶静脉溶栓后出血转化的最新科学声明(2017 AHA/ASA)

2018-01-12 11:03 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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阿替普酶溶栓相关的颅内症状性出血(symptomatic intracranial hemorrhage  sICH)的治疗目前尚基于专家意见及小样本研究,其治疗效果也并不明确。2017 年 12 月 Stroke 杂志上发表了《急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗与预后的科学声明》,部分编译整理如下:

1. 定义

溶栓治疗后的 sICH 的定义主要基于 2 点:1)影像学检查提示出血表现;2)神经功能恶化,对于其定义的不同理解常造成发病率及死亡率的不统一。目前较为争议之处在于出血性梗死(hemorrhagic infarction HI)及脑实质血肿(parenchymal hematoma PH)较难鉴别,以及出血是否应包括蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及脑室出血。现行采用的影像学分类见下表:

表 1 溶栓后颅内出血转化的影像学分型

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图 1 出血转化的影像学分型:上左:HI-1;上右:HI-2;下左:PH-1;下右:PH-2;下中:PH-2;下右:远隔部位出血

声明表示:卒中中心应以影像学标准定义溶栓后出血(包括 HI-1,HI-2,PH-1,PH-2 及远隔部位出血),同时配合 NIHSS 评分评价神经功能缺损程度,以用于评价恶化原因。

2. 危险因素及预测评分

目前溶栓后出血的危险因素多样,但其证据级别或高或低。目前有证据的危险因素包括高龄、卒中严重程度、基线血糖较高、高血压、充血性心衰、肾功能不全、糖尿病、缺血性心脏疾病、房颤、抗血小板药物的使用、白质疏松、影像学上急性梗死病灶已显现、他汀类药物使用、脑微出血。

各个危险因素间相互关联,对出血风险的影响程度不一,是目前研究其独立危险性的阻力。目前较为明确的是卒中严重程度,其 NIHSS 评分越高,出血风险越大。

目前出血风险的预测评分多样,各评分对出血风险的预测作用基本一致。危险评分可用于指导患者及家属的期望及溶栓后监护的强度。部分高风险患者仍能从溶栓中获益,因此,各类危险因素及预测评分不应成为溶栓筛选的标准。

表 2 溶栓后出血风险的预测评分

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3. 病理生理学

溶栓后出血转化的病理生理机制多样且相互关联,包括缺血性损伤、凝血障碍、血脑屏障破坏及再灌注损伤。

4. 诊断

(1)溶栓后检测

溶栓后需在重症病房或卒中单元至少监测 24 小时,主要观察血压及神经功能缺损程度,24 小时内目标血压应<180/105 mmHg;病程中出现头痛、恶性、呕吐或神经功能恶化症状需行头颅 CT 检查,以除外出血;若溶栓过程中出现上述症状,需及时停药,复查头颅 CT 无出血后继续输注。

关于溶栓后抗血小板聚集药物及抗凝药物使用时机,该声明表示:AHA/ASA 卒中指南禁止溶栓 24 小时内行抗血小板聚集药物及抗凝药物的使用,目前虽有部分数据认为早期加用抗血小板药物可能获益,但目前的几项随机试验均显示其无净获益,增加出血风险,且可能使无症状出血转为症状性。因此,对于 24 小时头颅 CT 示无症状性出血患者,其抗血小板聚集药物起始时间应权衡血肿扩大风险及卒中再发风险。

(2)溶栓后出血时间

总的来说,溶栓后症状性出血发生于溶栓后 36 h 内,仅一半患者可于溶栓后 5~10 小时内诊断。对于溶栓患者,特别是高出血风险患者,高强度神经功能检测及心电检测(30 分钟一次)因从原有的 8 小时提升至 12 小时,以提高早期出血诊断率。

对于卒中进展加重患者,出血早期的神经功能缺损症状可能并不明显,因此对于 NIHSS 评分很高患者(NIHSS 评分 ≥ 12 分),应将其复查头颅 CT 时间提前。

5. 自然病史及预后

目前出血类型与卒中预后相关性研究最多的是 PH-2,HI-1,HI-2 及 PH-1 研究较少。部分研究认为,PH-2 可显著增加患者 24 h 功能恶化风险及 3 月死亡风险,PH-1 与早期功能恶化相关,但与远期预后间并无相关性,HI-1 及 HI-2 与不良预后不相关。

整体而言,伴症状性出血患者,特别是 PH-2 型患者,其自然病史很差,死亡率接近 50%,致残率也很高,其他类型出血患者的预后尚不明确,症状性出血合并缺血事件患者预后更差。

6. 治疗

溶栓后出血患者的治疗原则与自发脑出血患者基本一致。

现有数据显示,溶栓后 24 h 内症状性出血患者或伴低纤维蛋白原患者是有治疗指征的。尽管对于无症状性出血,现有治疗证据尚不足,但对于任何无症状性 PH 患者都应考虑使用逆转药物,特别是合并凝血功能障碍患者。

(1)逆转凝血功能药物

表 3 输注阿替普酶 36h 内发生 sICH 可考虑使用的逆转药物

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(2)血肿扩大的预防

除逆转药物外,预防血肿扩大也应成为溶栓后颅内出血的治疗策略之一。参考自发颅内出血的研究,合理血压控制应该成为溶栓后颅内出血预防及治疗的方向。

临床医师需权衡缺血加重的风险与出血及血肿扩大的风险,用以制定更为合理的血压目标值。对于血管未完全再通的患者而言,较高的血压目标值可维持缺血区域的血供,减少梗死扩大风险,另一方面,对于血管完全再通患者,更为严格的血压管理也是合理的。以上治疗策略的有效性及安全性尚需更进一步研究。

(3)外科治疗

多数外科治疗数据来源于观察性研究及自发性脑出血的随机试验,在临床操作中,尽管存在缺血损伤,对于可能获益的患者,外科手术仍是可选方案之一。应仔细权衡手术获益与阿替普酶相关凝血障碍导致的出血并发症的危害。

参考文献:

1.Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B, et al. Treatment and outcome of hemorrhagic transformation after intravenous alteplase in acute ischemic stroke: A scientific statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]. Stroke. 2017;48:e343-e361

编辑: 陈珂楠

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