诱发试验阳性的眩晕,诊断却不是耳石症

2018-03-05 10:30 来源:丁香园 作者:mongolian
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作为神经科医生,当面对「眩晕」患者,最重要的查体项目莫过于Dix-hallpike诱发试验了和 Roll test了,然而,对于Dix-hallpike试验阳性的眩晕,你是否真的会判断呢?通过下面这个论坛中的病例让我们从另外一个角度来深入理解下Dix-hallpike试验和眩晕之间的关系。

第一部分

患者女性,32 岁,务工人员,主因「头晕 1 月,加重半月」入院。

患者于 1 月前无明显诱因下出现头晕、头闷,伴视物旋转,无耳鸣、耳聋,时轻时重,未予重视,继续工作,半月前加重,伴有恶心呕吐,与体位有关,右侧卧位时明显头晕,就诊于外院,行头颅 CT 检查报告未见异常(未见到片子),以改善循环、抗眩晕治疗,病情时好时坏,不敢独立行走,需家人搀扶才能行走,无肢体麻木无力,无二便功能障碍,就诊我院。

既往 2 月前因面部皮疹口服中药治疗,半月前停药,否认高血压、糖尿病史,既往无类似病史,育有子女各一,爱人及丈夫体健。

入院查体:T 36.2℃,P 78 次/分,R 18 次/分,BP 124/68 mmHg。神清,轻度双向水平眼震,余颅神经未见异常,四肢肌力 5 级,肌张力适中,腱反射对称,病理征阴性。右侧指鼻略欠稳准,Dix-hallpike 试验阳性。

至此,患者的初步诊断考虑什么?患者的眩晕考虑中枢性还是周围性?

第二部分:

患者 Dix-hallpike 试验阳性,考虑可能 BPPV,予以手法复位 3 次,效果不好,继续抗眩晕治疗,患者头晕逐渐加重,不愿下床,食欲减退,伴有轻度后枕部胀痛。于是完善头颅 MRI,结果,有病灶!(如下图所示)

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院后腰穿脑脊液压力:初压 110 mmH2O,莫压 70 mmH2O,脑脊液生化、常规均正常,脑脊液找抗酸杆菌、墨汁染色均阴性,血常规、尿常规、血生化、血沉正常,输血前检查、风湿全套均阴性,甲功正常,补体正常,风湿全套未见异常。

患者的影像学特点提示什么?

第三部分

患者无视力改变,无眼部疼痛,畏光及流泪,无口腔溃疡,无生殖器溃疡,曾经考虑脱髓鞘,第二次腰穿压力脑脊液生化常规均正常,不除外 ADEM,甲强龙冲击治疗后一周,头晕减轻,能够自己行走,但激素减量过程中头晕加重,再次出现恶心呕吐、视物旋转,无耳鸣、听力减退,并出现构音障碍、饮水呛咳等症状,再次 MRI 检查病灶增大,强化明显,手术治疗,病理活检提示:胶质瘤。

讨论:

1.眩晕定位:中枢性?外周性?

站友 @gengxc

定位:双向水平眼震(凝视诱发性眼震?)定位于前庭中枢。右侧指鼻试验不稳,定位于额桥小脑束;综上,定位于脑干(桥脑)。

站友 @tandongcn

对于BPPV患者,Dix-hallpike试验只是体检之一。该患者有一侧上肢的共济失调,即要考虑病人有中枢性损伤,BPPV 患者可能有中枢损伤体征!

2.该患者的Dix-hallpike判断是否有误?

站友@ tandongcn

对于BPPV患者,Dix-hallpike试验只是体检之一。该患者有一侧上肢的共济失调,即要考虑病人有中枢性损伤,BPPV 患者可能有中枢损伤体征!

站友 @神医小白

诱发试验通常有二个 Dix-hallpike 是针对前后半规管的,阳性为诱发出眩晕和垂直方向眼震,在三十秒内消失(现在观点为一分钟),部分患者有 5 到 10 秒潜伏期。而 supine roll test 是检查水平半规管的,眼震为水平方向。所以严格来讲,楼主的病历可以是没问题的,持续的水平眼震合并体位诱发的眩晕及垂直眼震。因为临床上 BPPV 可以继发于内耳或中枢神经系统病变,也常与其它病变同时发生。

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站友 @amorst

值得一提的是:BPPV的概念:由体位诱发而非体位加重,患者的病史中提示是右侧卧位时明显头晕提示非诱发时加重。

站友 @yixuecsq

任何头晕均会因体位变动而加重,但BPPV是因体位而诱发,Dix-hallpike 试验:典型的是眩晕发作有潜伏期,持续数十秒缓解。

3. 影像上的蛛丝马迹

站友 @gengxc

病灶有不同程度增强,且有一定程度占位效应,提示有血脑屏障破坏或富含血供的肿瘤。

站友 @ls0913

判断病灶是否有弥散受限,以及其受限情况,不能单纯依靠 DWI,最准确的是 ADC。ADC 如果为比较高的信号,那么说明病灶以血管源性水肿为主的,最常见于肿瘤周围水肿以及脑炎。ADC 如果为比较低的信号,说明病灶是细胞毒性水肿为主的,最常见于脑梗塞以及急性期脱髓鞘病灶。

根据本例的 DWI 信号略高,凭个人经验判断,本例的 ADC 应该倾向于等信号。那么本例的信号改变,只能用实性病灶来解释而不是水肿性病灶,即肿瘤和非急性期脱髓鞘病灶。而这个病灶不符合常见脱髓鞘病灶影像学特点(内容太多,就不一一介绍了)。所以最好解释的就是肿瘤,如 2 到 3 级胶质瘤。

大家比较关心的淋巴瘤,常见表现为明显弥散受限,机制为其细胞排列紧密、细胞外间隙较小,导致水分子活动受限。其实实性病灶弥散的情况,主要取决于细胞紧密度及其异形程度,所导致的细胞外间隙的大小。

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编辑: 陈珂楠

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