抗癫痫药物何时可停药?8 项预测因素需注意

2018-03-23 14:01 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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随着诊断为癫痫的人群数量及根据治疗选择进行的药代动力学检测越来越多,决定何时停用抗癫痫药物(AED)仍然是患者管理与患者咨询的重要内容。AED 治疗疗程仍然是癫痫治疗学的众多灰色地带之一,尤其是对于那些使用 AED 得到完全控制的患者,由于无法明确是否该患者在停用 AED 后仍然可保持完全缓解的状态,因此很难明确何时为停用药物的时机。

不仅如此,在临床工作中除了观察患者是否完全进行了癫痫缓解期,还有许多情况下临床医师会考虑停用 AED。例如,当一种 AED 被证明在其最大可耐受剂量下对癫痫控制无效时,或者对于准备怀孕的育龄期女性,或者由于药物导致了严重的剂量相关的副反应等情况。另外,对于计划进行癫痫手术的患者,通常需要在行癫痫监控时逐渐减量或者停用 AED。对于进行了癫痫手术且达到完全缓解者,其 AED 也应当逐渐减量直至停用。相似地,诊断由癫痫转变为非癫痫样痫性发作 (nonepileptic seizures) 的患者进行视频脑电图检测时也应停用 AED。

近来,来自麻省总医院的学者 Schachter 对成人癫痫患者 AED 撤药及相关的临床实践内容的最新研究进行综述。

癫痫复发相关的预测因素

目前尚缺乏十分可靠的评估方法来判定哪些患者在停用 AED 后仍可保持不发作癫痫。但是,近来一项荟萃分析显示在 AED 撤药前的 EEG 阵发性异常提示复发风险高,但痫性放电的异常也不能完全排除维持癫痫缓解的可能性。一项超过一万人的荟萃分析显示癫痫累计复发概率接近 35%,超过三分之二的在停药后第一年内复发。

一项大型前瞻性研究比较了将至少 2 年未再发作的患者随机分为继续 AED 治疗组与缓慢停用 AED 组,在 2 年的随访观察中,继续 AED 治疗组有 78% 的患者保持癫痫缓解状态,AED 撤药组有 59% 维持癫痫缓解状态。与维持癫痫缓解相关的有利因素包括撤药前癫痫缓解的时间越长越好,有害因素包括 AED 药物超过一种及有强直阵挛发作的病史。另一项意大利人群的研究显示癫痫频繁发作的时间、经治疗缓解的年限及精神异常等与增加癫痫停药后复发相关。

一项荟萃分析显示与 AED 撤药后癫痫复发相关的有 25 种独立的危险因素,最近另一项囊括 10 项研究的荟萃分析显示癫痫复发相关的独立预测因素包括:

1)缓解前的癫痫持续时间;

2)AED 前癫痫缓解的间期;

3)癫痫发作的年龄;

4)高热惊厥病史

5) 缓解前癫痫的发作次数

6) 缺乏自限性癫痫综合征表现

7) 发育迟滞

8) 撤药前 EEG 存在痫样异常放电

基于这些分析,研究者创造了一种在线的 AED 撤药计算公式以辅助临床医师 (http://epilepsypredictiontools.info)。该公式纳入了癫痫缓解前的患病时间、上一次痫性发作的时间、AED 数量、癫痫发病的年龄、性别、癫痫家族史、高热惊厥病史、缓解前痫性发作的次数、自限性癫痫综合征、发育迟滞、局灶性癫痫及 AED 撤药前的 EEG 结果。

临床实际情况

在成人停止 AED 还有许多实际问题需要考虑,如 AED 停药的速度、开车、癫痫复发、社会心理学影响、医疗档案以及若癫痫复发重新选用 AED 的方案等。

AED 的停药速度尚不完全明确,经验显示数周至数月地缓慢停用苯二氮卓及苯巴比妥类药物可减少撤药后痫性发作风险。对于其他 AED,缓慢减量也是合理的。对于同时服用多种 AED 的患者,一次应当只调整一种 AED 的剂量。根据某些政府的法律,若癫痫服用 AED 达到癫痫缓解时间足够长,则可以合法的驾车,然而若在 AED 停药后出现了癫痫复发,则可能失去驾车的权利,对于工作生活依赖驾车的患者来说,可能更好的选择是继续服用耐受良好的 AEDs。

结论

总体来说,经过长期随访发现对于儿童起病的成人癫痫患者在 AED 停药后复发的概率为三分之一。若存在多种风险因素的患者出现癫痫复发的概率可能更高,但对于多年处于癫痫缓解期且不存在复发高危因素的患者可能也存在 AED 撤药后的复发风险。目前仍然没有方法明确特定患者是否可在 AED 停药后保持癫痫不复发。目前基于证据的建议是根据已知的患者的风险及结局进行决策。

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编辑: 陈珂楠

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