2018 年欧洲晕厥诊断和管理指南要点

2018-03-30 19:50 来源:丁香园 作者:jia jennifer
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2018 年 3 月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新修订的《晕厥诊断和管理指南》。该指南于 2001 年首次发表,并于 2004 年及 2009 年分别进行修订。此次指南就一过性意识丧失(TLOC)晕厥患者的诊断和管理进行更新,笔者归纳出了如下 19 条基本原则和处理方式,让我们来一探究竟。

诊断:初步评估

1. 当首诊 TLOC 晕厥患者时,首先需要关注以下 4 个关键问题:

  • 患者真的发生了 TLOC 吗?

  • 若发生了 TLOC,是因为晕厥所导致的吗?

  • 若为疑似晕厥导致的 TLOC,有明确的病因学诊断吗?

  • 这名患者是否存在高风险心血管疾病或心源性猝死可能?

2. 当在急诊室(ED)中接诊 TLOC 患者时,需关注以下 3 个关键问题:

  • 能否确诊患者此次 TLOC 的病因?

  • 若病因不明,患者是否会有发生严重不良转归风险?

  • 这名患者是否需要收治住院治疗?

3. 所有晕厥患者,都应详细询问病史,进行体格检查(包括站立位血压测量),进行标准 ECG 检查。

4. 对于那些疑似心律失常性晕厥的高危患者,应给予即刻 ECG 监测(卧床进行或遥测)。

5. 若患者既往有明确的心脏病史,或既往病史提示存在结构性心脏病变,或此次晕厥可能是因为心血管疾病所致,应给予行心超检查。

6. 对于年龄>40 岁、晕厥病因不明、但临床特征符合反射性晕厥患者,可给予行颈动脉窦按摩(CSM)。

7. 若考虑患者是直立性晕厥或反射性晕厥可能,应给予行直立-倾斜试验。

8. 若考虑患者晕厥是因为出血所致可能,应进行相应的血液学检查(如:红细胞压迹和红细胞计数);若考虑患者晕厥是因为缺氧所致,应进行氧饱和度检查和血气分析;若考虑患者晕厥是因为肺栓塞所致,则应进行 D 二聚体检查。

诊断:进一步评估

1. 对于反复发生、不明原因重症晕厥患者,若同时符合下列 3 条标准,应进行持续 ECG 监测(外部或植入):

  • 临床或 ECG 特征提示为心律失常性晕厥

  • 短期内会出现晕厥的复发

  • 若晕厥病因明确,患者通过针对性治疗可获益

2. 对于不明原因晕厥且合并双支传导阻滞(BBB)或心动过速患者,应进行电生理检查(EPS)。

3. 对于运动时或运动后发生晕厥患者,应进行运动压力测试。

4. 对于疑似神经源性体位性低血压(OH)患者,应进行自主神经功能评估(Valsalva 动作和深呼吸试验)和动态血压监测(ABPM)。

5. 对于那些可能是非晕厥导致的 TLOC 患者,应进行视频记录(家中或医院中)。

治疗

1. 对于所有反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者,应告知患者诊断、复发风险,告知患者如何避免触发因素和环境。这些预防措施是治疗的关键,对于减少晕厥的复发起着重要的作用。

2. 对于那些重症反射性晕厥患者,可根据患者临床特征选择下列一种或多种治疗方式:

  • 对于年轻低血压表型患者,给予米多君或氟氢可的松治疗

  • 对于年轻且有前驱症状患者,给予抗阻训练(包括:倾斜训练)

  • 对于没有或只有很少前驱症状患者,可通过植入式循环记录仪(ILR)来指导治疗

  • 对于老年高血压患者,应避免或减少低血压的发生,目标收缩压为 140 mmHg

  • 对于因心脏抑制而导致晕厥患者,可给予起搏器植入治疗

3. 对于体位性低血压导致晕厥的患者,根据患者临床特征和严重程度,选择下列一种或多种附加治疗方式:

  • 对生活方式进行宣教

  • 充足的水分和盐分的摄入

  • 避免或减少低血压的发生

  • 抗阻训练

  • 腹带和/或弹力袜使用

  • 睡眠时保持头部直立位

  • 米多君或氟氢可的松治疗

4. 应确保所有心源性晕厥患者,根据病因(如:心律失常)接受了对症治疗。

5. 对于不明原因晕厥、有高风险心源性猝死(SCD)风险患者(如:左室收缩功能障碍、肥厚型心肌病 HCM、致心律失常性右室心肌病 ARVC 或遗传性心律失常),应权衡利弊后决定是否安装植入型心律转复除颤器(ICD)。

6. 若通过上述 18 条治疗原则仍不能明确诊断或有效治疗患者,应重新评估诊断流程,考虑其他可能的治疗方式。需牢记在心,指南只是建议性的。虽然指南是基于目前现有最佳循证学依据,实际治疗仍应根据患者的特点和需求来进行决定。

编辑: 任杨源

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