眩晕经典案例:教你避开误诊的「坑」

2018-03-29 10:02 来源:丁香园 作者:张道培
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大家会发现,现在因头晕/眩晕而就诊的患者越来越多了,虽然多数患者的眩晕由良性前庭性疾病引起,但一些后循环卒中和其他严重中枢神经系统疾病也可导致此种症状的发生,作为临床医生,必须确认患者的病因是良性还是严重因素导致的眩晕。笔者整理了临床上遇到几个初诊表现为头晕/眩晕,但最终诊断都并非良性眩晕的病例,希望大家可以汲取经验和教训,提高对恶性眩晕患者的识别。

病例 1

患者,女,57 岁,以「眩晕、恶心、呕吐 30 分钟」入院。

神经系统体征:逆时针旋转性眼震,右侧感音性耳聋,右侧肢体共济失调,Romberg 征睁眼、闭眼均不稳。

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图 1 头颅 MRI 显示右侧小脑半球、蚓部、桥臂急性梗死;MRA 显示左侧椎动脉纤细,右侧小脑前下动脉不显影

患者入院 4 天眩晕加重,复查头颅 CT 显示出血转化

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诊断:右侧小脑梗死并出血转化(同时累及小脑前下动脉、小脑后下动脉;栓塞机制)

Tips:

  1. 累及小脑前下和后下动脉的脑血管病常见眩晕发作,注意累及小脑前下动脉时常合并听力受损;而累及小脑后下动脉内侧支梗死容易误诊为前庭神经炎(该分支为小脑小结和蚓垂供血,而这一部位是前庭小脑的关键组成部分,与同侧前庭核有很强的联系),注意识别。

  2. 椎动脉发育不良时出现的同侧和对侧病变发病机制不同:椎动脉发育不良的同侧由于低灌注容易出现梗死,警惕发育不良的椎动脉容易合并夹层,应该及时检查明确诊断;椎动脉发育不良的对侧出现梗死,机制往往是栓塞所致(对侧椎动脉血流相对增加,栓塞路径释放机制),面积较大时警惕出血转化。

病例 2

患者,男,52 岁,以「突发眩晕、恶心、呕吐 1 天」入院。

既往史:高血压病 1 年,血脂异常 1 年,TIA 病史 6 个月并行左侧椎动脉支架置入术。

神经系统体征:构音障碍,双侧感音性耳聋(轻度),双侧肢体共济失调,Romberg 征睁眼、闭眼均不稳,右侧周围性面瘫,双侧巴氏征阳性。

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图 2 头颅 MRI 显示双侧桥臂对称性异常信号,考虑急性脑梗死;头颈 CTA 心事基底动脉、双侧椎动脉颅内段重度狭窄

诊断:脑桥臂梗死(双侧小脑前下动脉)

Tips:

桥臂是小脑前下动脉和后下动脉的分水岭区域,双侧桥臂对称性梗死多为严重的基底动脉狭窄所致的低灌注性脑梗死,注意及时行基底动脉血管成像检查;注意鉴别脱髓鞘及变性病。

病例 3

患者,男性,66 岁,以「头晕 7 天」入院

既往有糖尿病病史,半年前有左侧脑桥梗死病史

神经系统及内科查体无异常体征。

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图 3:头颅 MRI 显示双侧桥臂对称性异常信号,左侧脑桥旁正中陈旧性梗死。右侧椎动脉纤细,起始部轻度狭窄

诊断:1. 双侧桥臂对称性华勒变性 2. 脑桥梗死(陈旧性)

Tips:

  1. 小脑中脚走行的是脑桥小脑束,它由脑桥核 (二级神经元,接收皮质脑桥束) 发出交叉至对侧小脑。患者在有左侧脑桥梗死,由于脑桥的中线附近也有受累,不仅同侧脑干核团及其发出走向对侧小脑的脑桥小脑纤维近端受累,也影响了对侧已经交叉过来的脑桥小脑纤维,在半年后影像学即发现双侧小脑中脚变性信号。同时,由于皮质脊髓束在走行过程中通过该病灶区,头 MRI 在脑桥平面以下可见皮质脊髓束的变性信号。

  2. 桥脑梗死后可出现双侧桥臂对称性华勒变性,临床容易误诊,注意识别。

病例 4

患者,男,54 岁,以「发作性眩晕 2 天,再发 6 小时」入院。发作持续约 1 分钟,伴视物模糊,6 小时前开车时再发,觉自身旋转,持续约 2 分钟。

既往有高血压病 10 年,糖尿病 2 年。

神经系统查体无阳性体征。

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图 4:头颅 MRI 显示右侧小脑绒球急性梗死;MRA 显示右侧椎动脉不显影,基底动脉迂曲

诊断:急性小脑梗死(右侧绒球)

Tips:

孤立性眩晕合并较多危险因素,尤其是 ≥ 3 个危险因素或者合并糖尿病时应警惕后循环梗死(尤其是小脑梗死)的可能。

急诊头晕/眩晕的诊断中,一些陷阱可能会误导临床医生做出错误判断,下表列出了急诊头晕/眩晕患者诊断中最易犯错的10个陷阱、诊断要点和解释说明

表 1 急诊头晕/眩晕患者诊断中的陷阱、诊断要点和解释说明

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编辑: 陈珂楠

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