一般我们临床遇到的眩晕主要是由幕下异常引起，常累及后循环供血区。然而，前循环梗死导致的眩晕你有遇到过吗？
病例回顾：
患者男性，64 岁，
因突发眩晕伴行走不稳就诊。眩晕呈持续性，且与体位改变无相关，伴有恶心呕吐，否认耳鸣、听力损失、言语改变、感觉减退或肌力下降。既往有高血压病，药物治疗规律。
查体：自发性水平右向眼震，伴有扭转成分，在正中位、离心凝视位和视觉固视时都存在。眼震向右侧凝视时振幅增大，向左侧凝视时减小，无周期交替表现。摇头试验眼震和自发眼震方向相反。眼震不会因振动刺激、过度换气或改变头位而减弱，HIT（甩头）检查正常。眼球运动范围正常。患者可以独立站立，但是不能并脚站立（Romberg 征）。走路时向右侧偏斜。没有四肢协调问题（无辩距困难，无轮替运动障碍等）。运动和感觉检查正常，深反射正常。
影像学：发病两天后做 MRI，显示左侧内囊后肢梗死。颅内和颈部血管的 MRA 未见明显异常。
病情进展：发病 8 天后自发眼震消失，仅在摇头试验见左侧水平眼震。再次复查 MRI 还是左侧内囊局限梗死。
治疗：氯吡格雷 75 mg，每天一次，眩晕和步态逐渐改善，10 天后出院。
讨论：
1.内囊梗死导致眩晕发作的原因
该病例中的患者表现为孤立性眩晕，没有偏瘫表现。详细查体也没有任何脑干和幕下体征。HIT 检查正常，摇头试验眼震和自发眼震方向相反（属于中枢病变特征）。另外由于患者的症状呈持续性而非发作性，因此不考虑癫痫发作。既往研究显示，脑白质病变可以伴随有头晕，虽然本例患者在 MRI 上也有白质病变的表现，但并不能解释他的眩晕发作和自发性眼震。因此，脑白质病变不是该患者眩晕的原因。
目前文献中关于幕上脑梗死导致孤立性眩晕的病例报道非常少。其中大部分病例是由于顶-岛前庭皮质（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）的梗死引起，PIVC 接受经丘脑投射的前庭传入纤维，并发出纤维下行至前庭神经核。沿这条通路的损伤都可以引起前庭功能失调。曾有一例由壳核梗死引起眩晕的病例报道，与本例患者损伤位置相近。但这例患者除了眩晕之外还有轻瘫表现。目前没有见到内囊后肢梗死引起孤立性眩晕的病历报道。
本例患者眩晕发作的可能的解释：内囊后肢的梗死损伤了丘脑和前庭皮层之间的通路。内囊梗死引起的水肿可能短暂的压迫了丘脑，导致了前庭功能失调。
另外，该患者还表现出了向右侧的水平 lateropulsion（即向右侧扫视过冲，向病灶侧侧扫视欠冲），可能是由于脊髓小脑通路损伤引起。脊髓小脑通路起自右侧小脑，经丘脑投射，终止于左侧大脑皮层。本例患者左侧内囊的梗死灶可能影响这一通路，引起躯干共济失调。另外，患者走路向右侧偏斜，可能是由于左侧内囊损伤引起的左侧前庭脊髓通路的短暂兴奋。
2. 孤立性眩晕临床鉴别要点
越来越多的临床证据表明，后循环缺血可以引起孤立性眩晕，而没有其他神经系统体征表现。这部分患者特别容易误诊为外周性前庭疾病，从而可能耽误患者治疗，甚至导致严重后果。那么在临床工作中对于首发、剧烈、持续性眩晕为主诉的患者，我们应该如何进行鉴别呢？
急性前庭综合征临床鉴别诊断流程：
3. 常见眩晕疾病临床鉴别要点
对于常见眩晕疾病，我们应找寻最为重要的鉴别要点，以下这五个要点囊括了眩晕十大疾病，涵盖了临床 80～90% 的眩晕疾病。可应用于临床进行初筛诊治。
1、阵发性位置性眩晕
常见于良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和中枢性阵发性位置性眩晕（central paroxysmal positional vertigo，CPPV）（BPPV＞CPPV）
在 BPPV 中，后半规管＞外半规管＞前半规管
一般 CPPV 的眼震时间长于 BPPV，眼震形式多变，纯旋转，下跳多见。眼震的形态并不符合 Ewald 第一定律。眼震出现的位置也不仅仅限于耳石诱发体位。CPPV 眼震由于前庭-小脑通路功能失调引起，尤其是绒球和小脑小结的损伤引起。
2、反复发作的自发性眩晕
常见于前庭性偏头痛或梅尼埃病。
前庭性偏头痛是反复发作的自发性眩晕最为多见的疾病。大约一半的病人在发作期会出现轻微的中枢性眼动障碍。
而梅尼埃病以著名的「四联症」为主要临床表现（即眩晕，波动性听力下降，耳鸣，耳闷/耳胀满感）。
3、首发的自发性持续性眩晕
常见于前庭神经炎或中枢假性前庭神经炎。
以首次发病的的自发性持续性眩晕主诉来诊的患者中，99% 为前庭神经炎，患者会出现环境的错觉移动（振动幻觉）、步态或姿势不平衡，向患侧倾倒。
而只有约 1% 的患者应考虑中枢假性前庭神经炎，主要表现为：vHIT 检查阴性，眼偏斜阳性，中枢性凝视性眼震，变向性凝视诱发性眼震、扫视性平滑跟踪（saccadic smooth pursuit）等。
这两个疾病都是有小脑前下动脉的部分梗塞或多发性硬化局部斑块或第 8 颅神经根部入脑干段的腔隙性梗塞（少见）引起。
4、头晕或不稳感的频繁发作
常见于前庭阵发症或上半规管裂综合征（前庭阵发症＞上半规管裂综合征）
前庭阵发症的临床特点：发作刻板，可达每天 30 次，每次数秒到数分钟。有时特定的头位或过度换气是诱发扳机点，严格得讲，前庭阵发症也可以称为是自发性反复发作的眩晕。眩晕或头晕的发作可以伴或不伴耳鸣、听力下降。
上半规管裂综合征也是以短暂、旋转感、摇摆感或姿势性眩晕（伴有振动幻觉）。一般由于压力，噪声诱发（Tullio 现象），临床较为罕见。
5、不伴其他神经症状的姿势不平衡
常见于慢性主观性眩晕/头晕或双侧前庭病（慢性主观性眩晕/头晕＞双侧前庭病）
慢性主观性眩晕/头晕综合征是一种主观性姿势性眩晕，成慢性进程，至少持续数周到数月。发作有明显的扳机点，如头动，社会环境，视觉运动刺激等。可在运动兴奋后或少量的酒精进食后缓解。主观的不稳感和前庭功能客观检查阴性是主要特点。
双侧前庭病也是一种慢性疾病，主要特征是姿势不稳和步态不稳，尤其在黑夜中和不平的路面。头部和身体的运动（也可以在交通工具行进中）触发头晕、不平衡感、振动幻觉。甩头实验和冷热实验双侧都可以显示双侧前庭功能下降。除此之外并无其他神经损害体征。
参考文献：
1.Park KM, Shin KJ, Ha SY, Park J, Kim SE. Isolated rotational vertigo due to internal capsular infarction.J Neuroophthalmol. 2014 Mar;34(1):61-3. doi: 10.1097/WNO.0000000000000088.
2.Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central "vestibular pseudoneuritis".J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Apr;79(4):458-60. doi: 10.1136/jnnp.2007.123596.
3.Strupp M, Dieterich M, Brandt T.The treatment and natural course of peripheral and central vertigo.Dtsch Arztebl Int. 2013 Jul;110(29-30):505-15; quiz 515-6. doi: 10.3238/arztebl.2013.0505. Epub 2013 Jul 22.
4.Blasberg TF, Wolf L, Henke C, Lorenz MW.Isolated transient vertigo: posterior circulation ischemia or benign origin?BMC Neurol. 2017 Jun 14;17(1):111. doi: 10.1186/s12883-017-0894-2.
