DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究显示，发病 6 h 后的大动脉闭塞患者仍可从取栓术中取得巨大获益。二者结果远比预期更优，最终功能独立患者约 45%，这在发病 6 h 后的患者中几乎不敢想象。结果虽令人振奋，但其中最大的问题仍是如何转化于临床。
这其中，最为关键的问题就是：如何更快、更优、更准的识别存在可挽救脑组织的患者？近期 Medscape Medical News发表了两项研究主创们关于这一问题的看法。
1.哪些患者适合接受延迟取栓？
卒中发病 6 h 内约 10% 患者可接受取栓治疗，一旦时间窗如期扩大为 24 h，这一比例可上升至 15%。实际上，更快的病人识别至关重要，部分不幸患者脑卒中死亡速度极快。但在临床中，还是有很多患者都足够幸运，他们的时间沙漏并没有漏的那么快，所以我们才能在时间窗之外再予治疗，那么就意味着快准识别。
对于如何准确识别可接受延迟取栓的患者，这两项研究都做了准确描述，总的来说，二者均致力于识别存在「不匹配」的患者：大的高危脑组织（缺血半暗带）和小的确定死亡区（梗死核心），但二者应用标准不同。
（1）相对于 DAWN 研究而言，DEFUSE 3 研究的入组标准更加宽泛，目标人群也更大：
DAWN 研究的优选人群为卒中症状重但梗死核心小的病人，DEFUSE 3 研究的标准相对没有那么严格，其对梗死核心的要求更加宽泛，体积最大可达 70 mL；
DEFUSE 3 研究中要求卒中前 mRS 评分 ≤ 2 分，而 DAWN 研究则要求 mRS 评分 ≤ 1 分。
另外，DAWN 研究对于卒中严重程度的要求也更为严格，NIHSS 评分 ≥ 10 分，而 DEFUSE 3 研究则 ≥ 6 分即可。
（2）当然二者另一个显著不同在于时间窗，DAWN 研究为最后正常时间至取栓 6～24 h，而 DEFUSE 3 研究为 6～16 h。
原则上来说，对于 6～16 h 的患者，两种筛选方式均可选择，但严格讲，DEFUSE 3 研究的标准可能更为适宜，因为该研究的入组标准更为宽泛，可能获益的人群更大。如果在 16～24 h 间，还是要选择 DAWN 研究的入组标准。但在临床中，也有一些「大胆」的卒中中心会超越指南的将 DEFUSE 3 研究的受益人群扩大至 24 h。
但实际上仔细分析，尽管入组标准不同，但二者最终入组的病人基本类似。在临床应用中，我们最终看的不是入组标准，而是最终入组的患者类型。两项研究中的经典病人为 NIHSS 评分 16～18 分，梗死核心约为 10 mL，DEFUSE 3 研究中，缺血半暗带的体积平均为 100 mL。
所以说到梗死核心体积，尽管 DEFUSE 3 研究中最高可接受 70 mL，但多数病人梗死核心都更小。那么临床上应该如何决策？Rabinstein 教授个人认为，他更愿意选择梗死核心 30 mL 的患者，而非 60 mL。但如果实际操作中举棋不定，他会选择重回基线，比较二人的年龄、恢复可能性、梗死部位，毕竟不同梗死部位预后不同，是否梗死部位更易出现偏瘫及失语，以及如果挽救半暗带后是否能显著阻止功能障碍。
2.对影像技术选择的不同观点
两项研究中影像技术也有所不同。DAWN 研究的影像技术更为简单。病人只需头颅 MRI 即可，不用做灌注成像，他们采用临床评分来评价可挽救脑组织，而 DEFUSE 3 研究则采用灌注成像评价缺血半暗带。
那么，是否所有患者统一入院即行灌注成像？
支持这一观点：
部分学者认为：在首诊医院最好做完灌注成像。如果没有做，那么 6～24 h 内可能符合标准的病人都要转诊去有条件取栓的中心，但实际上，很多病人并不满足入组标准。DEFUSE 3 研究入选病人中只有 50% 患者影像学符合入组标准，所以如果首诊医院即完成灌注成像，可以省去很多无效转运所花费的金钱及精力。
但实际上，很多中心并不具备灌注成像条件，特别是准确判读的条件。远程医疗技术倒可提供帮助。首诊医院影像一旦完成，即可上传至专科医院，远程判读后指导下一步治疗。这种协作式诊疗有点类似上学时的「一帮一手拉手」活动。目前这种「一帮一」式合作似乎更为迫切，分级诊疗势在必行，毕竟不能每个病人都转至专科医院。整体而言，最理想的状态还是在基层医院完成灌注成像。
对这一观点持反对态度：
而有些学者认为，小的首诊医院并不需要完成灌注成像，他们需要的是及时将病人分诊。如果患者已发病 8 h，平扫 CT 未见明显新发梗死病灶，但临床表现为言语不能或肢体瘫痪，症状更提示大卒中，那么即可转至高级中心，再做灌注成像。
3. 总结
DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究所传递的信息在于，我们可以治疗更多病人。所以目前更迫切的是，让这一现状不再居于庙堂之高，而是散于江湖之远。
参考文献：
Selecting Stroke Patients for Late Thrombectomy in Real World - Medscape - Mar 22, 2018.
