急诊取栓时间窗延长,究竟哪些患者适合?

2018-04-02 12:32 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究显示,发病 6 h 后的大动脉闭塞患者仍可从取栓术中取得巨大获益。二者结果远比预期更优,最终功能独立患者约 45%,这在发病 6 h 后的患者中几乎不敢想象。结果虽令人振奋,但其中最大的问题仍是如何转化于临床。

这其中,最为关键的问题就是:如何更快、更优、更准的识别存在可挽救脑组织的患者?近期 Medscape Medical News发表了两项研究主创们关于这一问题的看法。

1.哪些患者适合接受延迟取栓?

卒中发病 6 h 内约 10% 患者可接受取栓治疗,一旦时间窗如期扩大为 24 h,这一比例可上升至 15%。实际上,更快的病人识别至关重要,部分不幸患者脑卒中死亡速度极快。但在临床中,还是有很多患者都足够幸运,他们的时间沙漏并没有漏的那么快,所以我们才能在时间窗之外再予治疗,那么就意味着快准识别。

对于如何准确识别可接受延迟取栓的患者,这两项研究都做了准确描述,总的来说,二者均致力于识别存在「不匹配」的患者:大的高危脑组织(缺血半暗带)和小的确定死亡区(梗死核心),但二者应用标准不同。

(1)相对于 DAWN 研究而言,DEFUSE 3 研究的入组标准更加宽泛,目标人群也更大:

  • DAWN 研究的优选人群为卒中症状重但梗死核心小的病人,DEFUSE 3 研究的标准相对没有那么严格,其对梗死核心的要求更加宽泛,体积最大可达 70 mL;

  • DEFUSE 3 研究中要求卒中前 mRS 评分 ≤ 2 分,而 DAWN 研究则要求 mRS 评分 ≤ 1 分。

  • 另外,DAWN 研究对于卒中严重程度的要求也更为严格,NIHSS 评分 ≥ 10 分,而 DEFUSE 3 研究则 ≥ 6 分即可。

(2)当然二者另一个显著不同在于时间窗,DAWN 研究为最后正常时间至取栓 6~24 h,而 DEFUSE 3 研究为 6~16 h。

原则上来说,对于 6~16 h 的患者,两种筛选方式均可选择,但严格讲,DEFUSE 3 研究的标准可能更为适宜,因为该研究的入组标准更为宽泛,可能获益的人群更大。如果在 16~24 h 间,还是要选择 DAWN 研究的入组标准。但在临床中,也有一些「大胆」的卒中中心会超越指南的将 DEFUSE 3 研究的受益人群扩大至 24 h。

但实际上仔细分析,尽管入组标准不同,但二者最终入组的病人基本类似。在临床应用中,我们最终看的不是入组标准,而是最终入组的患者类型。两项研究中的经典病人为 NIHSS 评分 16~18 分,梗死核心约为 10 mL,DEFUSE 3 研究中,缺血半暗带的体积平均为 100 mL。

所以说到梗死核心体积,尽管 DEFUSE 3 研究中最高可接受 70 mL,但多数病人梗死核心都更小。那么临床上应该如何决策?Rabinstein 教授个人认为,他更愿意选择梗死核心 30 mL 的患者,而非 60 mL。但如果实际操作中举棋不定,他会选择重回基线,比较二人的年龄、恢复可能性、梗死部位,毕竟不同梗死部位预后不同,是否梗死部位更易出现偏瘫及失语,以及如果挽救半暗带后是否能显著阻止功能障碍。

2.对影像技术选择的不同观点

两项研究中影像技术也有所不同。DAWN 研究的影像技术更为简单。病人只需头颅 MRI 即可,不用做灌注成像,他们采用临床评分来评价可挽救脑组织,而 DEFUSE 3 研究则采用灌注成像评价缺血半暗带。

那么,是否所有患者统一入院即行灌注成像?

支持这一观点:

部分学者认为:在首诊医院最好做完灌注成像。如果没有做,那么 6~24 h 内可能符合标准的病人都要转诊去有条件取栓的中心,但实际上,很多病人并不满足入组标准。DEFUSE 3 研究入选病人中只有 50% 患者影像学符合入组标准,所以如果首诊医院即完成灌注成像,可以省去很多无效转运所花费的金钱及精力。

但实际上,很多中心并不具备灌注成像条件,特别是准确判读的条件。远程医疗技术倒可提供帮助。首诊医院影像一旦完成,即可上传至专科医院,远程判读后指导下一步治疗。这种协作式诊疗有点类似上学时的「一帮一手拉手」活动。目前这种「一帮一」式合作似乎更为迫切,分级诊疗势在必行,毕竟不能每个病人都转至专科医院。整体而言,最理想的状态还是在基层医院完成灌注成像。

对这一观点持反对态度:

而有些学者认为,小的首诊医院并不需要完成灌注成像,他们需要的是及时将病人分诊。如果患者已发病 8 h,平扫 CT 未见明显新发梗死病灶,但临床表现为言语不能或肢体瘫痪,症状更提示大卒中,那么即可转至高级中心,再做灌注成像。

3. 总结

DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究所传递的信息在于,我们可以治疗更多病人。所以目前更迫切的是,让这一现状不再居于庙堂之高,而是散于江湖之远。

参考文献:

Selecting Stroke Patients for Late Thrombectomy in Real World - Medscape - Mar 22, 2018.

编辑: 陈珂楠

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