溶栓都知道阿替普酶,可您听过替奈普酶吗?

2018-04-28 22:51 来源:丁香园 作者:吴川杰
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脑梗死,在漫长的历史长河中,曾一致的被认为是一种不可治疗的疾病。直到阿替普酶(recombinant tissue-type plasminogen activator,重组组织型纤溶酶原激活剂,r-tPA)的出现。阿替普酶的出现使人类面对脑梗死这个可怕的敌人时候有了一个有力的武器,不再是束手无策。

使用 r-tPA 的标准姿势是这样的:精确的计算用量后,总量的 10% 在 1 分钟内推注,剩余的量维持使用 1 小时。整个使用过程不能说很繁琐,也是可以说相当的不方便,特别是患者需要进一步进行多模影像学检查或机械取栓治疗时。但是与 r-tPA 的效果而言,这点小繁琐的计算和操作不算什么。尽管如此,我还是不止一次想象,假如 r-tPA 可以将总量一次团注,剩下的时间就是静静的等待美好结果的出现,这样才够完美呀。

现在,终于看到希望了,替奈普酶(Tenecteplase)来了……

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2018 年 4 月 26 日,《新英格兰医学杂志》发表了 EXTEND-IA TNK 研究,EXTEND-IA TNK 研究是一项在澳大利亚和新西兰 13 个中心进行的多中心随机对照临床研究。共纳入了 202 例发病 4.5 小时的颈内动脉、基底动脉或大脑中动脉闭塞的准备进行机械取栓的患者,旨在评价机械取栓前的两种静脉溶栓药物(阿替普酶和替奈普酶)的有效性和安全性。

其中 101 例患者被随机分配到替奈普酶组(0.25 mg/Kg,最大量 25 mg),另外 101 例患者被随机分配到阿替普酶组(0.9 mg/Kg,最大量 90 mg)。两组基线期资料没有统计学差异。试验的主要终点是在最初造影评估时闭塞血管的成功再灌注率(mTICI 2b/3 或无需机械取栓)。试验采用了非劣效性和优效性两种检验方法。

最终研究表明,替奈普酶组 22% 的患者成功再灌注,对照组 10% 的患者成功再灌注(非劣效检验 P = 0.002,优效性检验 P = 0.03)。替奈普酶组 90 天的功能预后更好(mRS 中位数 2 vs 3,OR 1.7,95%CI 1.0-2.8,P = 0.04)

并且替奈普酶的安全性良好,不差于阿替普酶。

替奈普酶是阿替普酶经过基因工程改良的变异体,半衰期长于阿替普酶,因此临床使用时可以快速推注而不用维持泵入。理论上讲对纤维蛋白特异性更高、抗纤溶酶原激活物抑制剂作用更强的特性。可以快速推注的替奈普酶更加符合临床中患者桥接治疗和院间转运的需求。目前已经有多项研究提示替奈普酶是一种很有前景的药物(N Engl J Med 2012;366:1099-107. Lancet Neurol 2015;14:368-76. Lancet Neurol 2017;16:781-8),很有可能在不久的将来取代阿替普酶的江湖地位。让我们拭目以待……

虽然仍需要进一步的证据来支持,在最新的《2018 版 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南》中,替奈普酶至少也算正式的登上了历史舞台。该指南推荐:目前尚未证实以 0.4 mg/kg 的剂量单次静脉推注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。(推荐等级 II b,证据水平 B-R,新推荐)。

EXTEND-IA TNK 研究已经初步显示颅内大血管闭塞患者替奈普酶的疗效可能优于阿替普酶,然而这些仍需要进一步的 3 期临床研究来证实。

药物或治疗方法的发展总是朝着操作更简单和疗效更好方向发展,目前仍有多项关于替奈普酶的研究正在进行中(ACTRN12613000243718,NCT02814409,NCT03340493),让我们共同期待这些研究结果吧。

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编辑: 陈珂楠

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