失神发作在癫痫性发作中十分常见，典型的失神发作，既往又称为小发作，但谈及其鉴别诊断，大部分临床医生甚至是神经科医生（非癫痫专业方向），仅仅止步于典和不典型失神发作的鉴别。但在实际临床工作中，失神发作涉及多种疾病及癫痫综合征，各种类型的失神发作需要进一步全面鉴别开来。道友们纷纷表示，鉴别起来之杂乱复杂，感觉自己也要失神发作了。
故此，笔者查阅相关文献资料、总结学习心得，为道友们理一理各种失神发作的鉴别要点。
1. 临床上最易混淆的发作类型
失神发作是一种非惊厥性的癫痫发作，临床表现为突然出现的意识障碍，正在进行的活动或语言停止，双眼凝视，表情呆滞，对外界刺激无反应。
失神发作中最常见的类型是典型失神发作，典型失神发作可合并其他伴随症状，形成不同亚型的典型失神发作，如失神伴节律性肌阵挛、失神伴失张力成分、失神伴强直成分、失神伴自动症成分等等。
从发作类型角度出发，失神发作需要进行以下鉴别：
发作类型鉴别
（根据 2001 年国际抗癫痫联盟修订的癫痫发作类型分类）
①典型失神与不典型失神：这组鉴别广为人知，也是主任常提问、考试常出现的题目。
典型失神发作常为特发性病因，脑电图背景活动正常，发作期脑电图表现为全导 3 Hz 棘慢复合波节律爆发，常见于儿童失神癫痫、青少年失神癫痫。
不典型失神发作病因多为症状性或隐源性，儿童多见，智力差，发作可缓慢或突然，持续时间不一，常伴有强直、失张力等多种发作，脑电图背景活动多不正常，发作期脑电图表现为广泛性 1.5～2.5 Hz 棘慢复合波或不规则棘慢复合波、慢波发放，常见于 Lennox-Gastaut 综合征、Doose 综合征等。
②失神伴节律性肌阵挛与肌阵挛失神：
失神伴节律性肌阵挛见于半数左右的典型失神发作，主要表现为失神伴有眼睑、眉弓、口周、颈部等不同节段的轻微节律性抽动，以眼睑抽动多见，抽动频率与棘波同步。
肌阵挛失神表现为双侧肩部、上下肢节律性肌阵挛抽动，随着发作的持续出现意识障碍。其肌阵挛抽动症状比典型失神发作明显，失神的程度比典型失神发作轻，脑电图表现类似。肌阵挛失神主要见于儿童肌阵挛失神癫痫，预后较儿童失神癫痫差，发作控制困难。
③失神伴节律性肌阵挛与眼睑肌阵挛伴失神：
失神伴节律性肌阵挛表现如上，不再赘述；眼睑肌阵挛为双侧眼睑节律性肌阵挛抽动，同步脑电为广泛性 3～6 Hz 棘慢复合波爆发，前头部波幅最高，常见于青少年特发性全身性癫痫，药物治疗反应差。
眼睑肌阵挛发作时间长可出现轻-中度意识障碍，即眼睑肌阵挛伴失神，需与失神发作鉴别。典型失神发作可伴有眼睑抽动，但眼睑抽动不是最先出现和最突出的症状，同步脑电很少能达到 4～6 Hz 的快棘慢波。
2.病因鉴别
分清发作类型后，尚需进一步从病因及综合征角度进行鉴别：
病因及综合征鉴别
①非癫痫性失神（假性失神）：儿童多见，类似失神，凝视、无动作、轻呼不应，推拍中止。发作期 EEG 无癫痫样放电。
②儿童失神癫痫：5～7 岁多发，智力发育正常，主要发作形式为典型失神，发作时间短暂、发作频繁、意识丧失完全。EEG 背景正常，过度换气易诱发发作，发作期 EEG 表现为双侧对称同步 3 Hz 棘慢复合波节律爆发。
③青少年失神癫痫：高峰年龄 10～12 岁，主要发作形式为典型失神，可合并全面强直-阵挛发作，发作时间持续较长，发作频率教儿童失神癫痫少，意识障碍程度较轻。EEG 表现同儿童失神癫痫类似。故晚发性失神癫痫应考虑青少年失神癫痫。
④不典型失神：鉴别要点如上述，不再赘述。
⑤额叶失神：成人多见，多数发作时意识不完全丧失，常伴凝视，常合并其他额叶发作症状。EEG 发作间期正常或少量额、中央区异常放电，发作前数秒可有前头部放电，发作时全导棘慢复合波以前头部显著。
⑥颞叶失神：成人多见，大多有上腹部异常、恐惧等先兆，失神持续时间长、恢复缓慢，常伴有自动症。EEG 发作间期正常或额颞区异常放电，发作前数秒内颞、额区可有节律性改变，发作时可有 2.5～3.5 Hz 棘慢复合波，以额、颞区显著，放电持续时间长，起止均较慢。
⑦顶枕叶失神：儿童多见，常伴视觉先兆、眼球偏转或阵挛，意识障碍程度轻。EEG 发作间期正常或顶枕区优势放电，发作前数秒内可见枕区棘慢复合波，发作时枕区以 3～3.5 Hz 棘慢复合波波及全导。
正确辨别发作类型及诊断癫痫综合征与治疗和预后息息相关，临床上考虑失神性癫痫时，要结合临床表现及 EEG 进行全面分析，以免误诊。所谓念念不忘，必有回响，关于失神发作的鉴别诊断这道题，下次主任提问、考试出现、收治病人时，不至于一脸懵逼了。
参考资料：
1. 刘玉玺. 失神发作的分类与鉴别 [J]. 实用医技杂志, 2010, 17(5):405-406.
2. 临床脑电图学; 主编：刘晓燕. 一北京: 人民卫生出版社,2017。
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