2018 年 1 月的世界卒中大会最大的亮点之一是发布了最新版的《2018 ASA/AHA 急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》，原文同步发表于 Stroke 杂志，我们也曾经对这份指南做过内容的翻译。这份指南也可为历史上与上版指南相比，改动最大的一版指南，据统计，修改部分近 75%，新增推荐达到了 27.6%。
然而，就是这么一份重要的指南，发布后却怪事频发……
怪事频发
在指南发布一个月后的 2018 年 2 月 26 日，该指南出了一个勘误（Correction）（Stroke. 2018;49:e138. DOI: 10.1161/STR.0000000000000163），对其中的笔下之误和数字的错误做了修订。人非圣贤孰能无过，这也无可厚非。但是，该勘误中也指出，原来的版本发布支持单位中少加上了神经重症监护学会（Neurocritical Care Society）。这就不太能够理解了，这就好比两个人合作写了一篇文章，最后文章发表时竟然忘了带上合做作者……
当然，一切皆有可能。外人对此事也不好无依据的过多推测。虽然我们一直认为指南是相当神圣的存在，也不能太过苛刻。在业内众人诧异的眼神中，这件事情就慢慢的过去了。
如果事情就这么结束，那也就没有太多值得深思的问题。
转眼间天气渐暖，到了 4 月。就在 4 月 18 日，该指南又在 Stroke 杂志发布了勘误 2.0（DOI: 10.1161/STR.0000000000000172），如果说第一次的勘误让大家差异，这一次的勘误真的就让大家震惊了。
在众目睽睽之下，历史上从来没有发生过的事情就这么发生了，勘误 2.0 版说：现在，下面这些列出的章节，从指南中删除，而进一步的解释工作正在进行中。
就这样，以上的指南章节，大约占指南 1/4 的内容，被无情的删除了。删除了这么多的内容，勘误 2.0 中却没有给出任何的解释，只是说未来的几周内会给出解释。
但是这还不算什么，最让人吃惊的还在下面……
指南的改动竟然没有征得作者的同意
美国北卡罗来纳大学神经内科的 William J. Powers 教授是此次指南撰写小组的主席（Chair of the Guideline Writing Committee），他在接受 Medscape 网站采访时候说：「AHA 此次对指南的改动不顾大家的强烈反对，此次改动没有征得 2018 急性缺血性脑卒中撰写小组大多数人的同意，我对 AHA 此次的行为表示吃惊和遗憾。一般情况下，对指南科学问题的质疑会以在杂志以 comments 和 response 的形式进行。我们非常愿意对我们的推荐和任何人提出的问题进行回复和讨论」。
其实，这个版本的指南出来之后，对于其中的不少推荐都有争议。但是，也许目前最大的争议其实是 AHA 的此次的行为，删除了大量的推荐内容和证据却没有征得作者小组的同意。
美国 Hartford 医院神经内科主任 Mark Alberts 教授认为，虽说此次指南中部分内容有争议，但是在指南发布短短几月内，在没有经过讨论的情况下，AHA 直接删除了大量内容是不合适的，这可能会使很多临床医生在临床实践中感到疑惑，从而影响患者的诊治。AHA 的这种做法是史无前例的。
AHA 是如何回复的呢？
AHA 告诉 Medscape 网站，一份新的指南推出后常会引起一些友好的讨论和争议，这份指南出版后一些人质疑部分的推荐内容，我们觉得有必要对其中问题进行解释。我们认为这些问题的出现使因为我们不断的更新我们的证据分类系统，而此次指南的撰写小组也是首次使用这个系统。我们已经召集专业小组人员考虑对提出的问题进行说明、修改或更新。这些工作正在进行中。我们预期更新后的指南能够在今年夏天出版。在更新期间，建议在临床实践中部分内容可以依据揖让指南的推荐——2014 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack.
为什么会各执一词？
看到这里，我们不仅要问，这到底是怎么了？为什么双方有这么大的分歧？下面笔者谈一谈自己的看法。
不知道大家注意没有，此次 2018 年的指南和既往所有指南的格式都不相同，既往指南都是大段的摆出和描述证据，最后做出某问题的推荐。而这次指南是在每一个推荐后做出几百字的简要说明，然后把相关的证据在指南最后以表格的形式列出。具体哪种形式更好，仁者见仁智者见智。笔者个人倒是认为新版的形式可能更加符合阅读和快速翻阅的习惯。
另外，据说这次指南撰写人员主要是以临床医生为主。通读指南后，笔者觉得此次指南编写的主题是严格以循证证据为依据，推荐均是改善患者的临床预后为目的。如果根据目前证据，某干预不能够改善患者预后，那么改版指南就明确指出不推荐这么做。
如此一来，导致很多的推荐和我们目前临床工作习惯不同。举个例子，在 6.2.2 中指南推荐：在计划随后的二级预防治疗时，不推荐常规应用 CTA 或 MRA 确定患者是否存在颅内动脉狭窄或闭塞。下面给出的解释大概是这样的：已经有确切的证据表明，如果患者存在颅内动脉狭窄，支架治疗并不优于强化药物治疗。也就是说根据目前的证据患者无论有没有颅内动脉狭窄都是药物治疗，那么所有患者都去筛查有没有颅内动脉狭窄就是没有意义的，并不是说筛查了就可以改变患者的预后啊。
其实，和上述例子类似，指南中类似的推荐很多。逻辑就是如果干预不改善预后，那么就不应该做啊，我们要的是患者的预后改善，而不是无意义的劳动。
而反对者的理论是，虽然目前证据表明这么干预不能改善预后，随着研究的深入，也许这些研究会被推翻，那么这些干预现在我为什么不能做呢？你指南都说不推荐做了，也许还会阻碍大家进一步对此方面的研究呢。
总结
其实，讲到这里，估计大家有点明白了吧。具体谁对谁错？还真的不好评判。其实，这样的问题原来指南撰写时候也都会碰到，原来多数人的做法是，这些问题我就不说，我不说该做，也不说不该做，您自己判断吧，这也许就是所谓的中庸之道。
而这版指南遭受诸多争议最可能是因为把有些问题说的太清楚、太绝对了。和大家平时做的不一致，所有人的第一反应一定是反对。毕竟世界上最难的事情就是把自己的思想装进自己的脑袋。在美国，指南对临床诊疗的影响是巨大的，都知道美国有一个「跟着指南走」的项目，就是要求参与的医院要按照指南进行临床诊治。新版指南说这也不需要做，那也不需要做，也许事实上确实可能很多干预都是没有意义的，但是这也可能触动了一些人的切身利益吧。
可以预测，在即将到来的夏天，新版指南会修改很多过于激烈的部分，结果可能是有争议的部分咱们就不谈了，大家求同存异多好嘛。对很多问题会不说该做也不说不该做，具体怎么做，请临床医生自己揣摩吧。
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