惊厥性癫痫持续状态如何正确用药?最新共识告诉你

2018-05-07 17:49 来源:丁香园 作者:happy0720
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中国医师协会神经内科分会癫痫专委会近期发布了 2018《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》,本文参照最新共识,整理了全面性惊厥性癫痫持续状态治疗的相关内容。

1. GCSE 的定义

全面性惊厥性癫痫持续状态 ( GCSE ):采用 Lowenstein 等提出的临床实用的 GCSE 操作定义:即每次全身性强直-阵挛 ( generalized tonic-clonic seizure,GTC) 发作持续 5 min 以上,或 2 次以上发作,发作间期意识未能完全恢复。

2.GCSE 的 3 个阶段:

第一阶段 GCSE:GTC 发作超过 5 min,启动初始治疗,最迟至发作后 20 min 评估治疗有无明显反应;

第二阶段 GCSE:发作后 20~40 min,开始二线治疗; 

三阶段 GCSE:发作后大于 40 min,属难治性癫痫持续状态 ( refractory SE,RSE) ,转入重症监护病房进行三线治疗。

超级难治性癫痫持续状态 ( super-RSE) : 

2011 年在英国牛津举办的第 3 届伦敦-因斯布鲁克 SE 研讨会上首次被提出。

当麻醉药物治疗 SE 超过 24 h,临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时 ( 包括维持麻醉剂或减量过程中) ,定义为 super -RSE。

3. GCSE 各阶段处理建议:

第一阶段 GCSE 的初始治疗


对于 GCSE 成人患者的初始治疗,肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮 ( 不论是否后续苯妥英钠) 和静注苯巴比妥均能有效终止发作 ( A 级证据) ; 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立静脉通路情况下,肌注咪达唑仑的有效性优于静注 劳拉西泮 ( A 级证据) ; 当发作持续时间大于 10 min 时,静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠 ( A 级证据) 。

建议: 由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂,苯 妥英钠注射剂也获取困难。初始治疗首选静注 10 mg 地西泮 (2~5 mg/min),10~20 min 内可酌 情重复一次,或肌注 10 mg 咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时,优先选择肌注咪达唑仑。

第二阶段 GCSE 的治疗

当苯二氮卓类药物的初始治疗失败后,可选择其他 AEDs 治疗。

建议: 初始苯二氮卓类药物治疗失败后,可选择丙戊酸 15~45 mg/kg[<6 mg/(kg·min)] 静 脉推注后续 1~ 2 mg/( kg·h) 静脉泵注,或苯巴比妥 15~20 mg/kg(50~100 mg/min) 静脉注射,或苯妥英钠 18 mg/kg( <50 mg/min) 或左乙拉西坦 1000 ~ 3000 mg 静脉注射。

第三阶段 RSE 的治疗


大约三分之一的 GCSE 患者将进入 RSE。此时,需转入重症监护病房,立即静脉输注麻醉药物,以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护,防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重 要脏器功能损伤。

建议 : 咪达唑仑 [0.2mg/kg 负荷量静注,后续持续静脉泵注 0.05~0.40 mg/(kg·h)],或者丙泊酚 [2mg/kg 负荷量静注,追加 1~2mg/kg 直至发作控制,后续持续静脉泵注 1~10mg/ (kg·h) ]。


super-RSE 的治疗

对于 super-RSE 的治疗,尚处于临床探索阶段,多为小规模回顾性观察研究。

可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。

建议: 权衡利弊后,谨慎使用。

终止 GCSE 后的处理

终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。

当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后,建议立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡 治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、 托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 ( 5 ~ 7 个半衰期) ,在此期间,静脉药物至少持续 24 h。

当第三阶段治疗终止 RSE 后,建议持续脑电监测直至痫样放电停止 24 ~ 48 h,静脉用药至少持续 24 ~ 48 h,方可依据替换药物的血药浓度逐渐 减少静脉输注麻醉药物。


4. 治疗流程图

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图 终止全面性惊厥性癫痫持续状态的推荐流程图

引用本文|中国医师协会神经内科分会癫痫专委会. 成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 [J].  国际神经病学神经外科学杂志. 2018,45(1):1-4. DOI:10.16636/j.cnki.jinn.2018.01.001

编辑: 陈珂楠

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