小卒中双抗治疗再添新证据——NEJM 重磅发布 POINT 研究

2018-05-17 14:28 来源:丁香园 作者:吴川杰
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急性脑梗死是神经科最重要的疾病,没有之一。

自 1997 年,CAST 研究和 IST 研究证实了急性脑梗死后早期应用阿司匹林可以改善患者预后。从此医生面对脑梗死就有了抗血小板治疗这个武器。当人们知道了阿司匹林抗血小板药物能够治疗脑梗死后,不免会想到两种药物一起抗血小板是否会更好?三种是否比两种更好?

犹如「几个和尚抬水喝」那个古老的故事,有时候一加一并不大于一,双抗与单抗哪个好,医学界一直探讨了十几年。在我们熟知的 CHANCE 研究后,就在昨天(2018 年 5 月 16 日),POINT 研究来了……

POINT 研究简介

POINT 研究和我国的 CHANCE 研究目的一致,旨在评价对于新发 TIA 和小卒中患者,双抗治疗(阿司匹林+氯吡格雷)能否比单抗(阿司匹林)更加有效的降低早期卒中复发的风险。2018 年 5 月 16 日,在欧洲卒中大会上公布结果的同时,POINT 研究也正式在线发表于《新英格兰医学杂志》。

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2010 年 5 月到 2017 年 12 月期间,POINT 研究在 10 个国家(北美、欧洲、澳洲、新西兰)269 个中心纳入了 4881 例患者。和 CHANCE 研究一致,POINT 研究主要纳入标准为小卒中(NIHSS ≤ 3 分)或高危 TIA(ABCD2 ≥ 4 分)的患者。

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这 4881 例发病 12 小时内的小卒中或高危 TIA 患者,其中 2432 例被随机分配至双抗治疗组,另外 2449 例患者被随机分配至单抗治疗组。两组均每日服用阿司匹林 50-325 mg,同时双抗组首次服用 600 mg 负荷剂量的氯吡格雷,随后 75 mg/天服用 90 天;单抗治疗组服用外观相同的安慰剂。

下表中简单总结了 POINT 研究和 CHANCE 研究设计上的异同。

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POINT 研究的结果

下面从有效性和安全性两个方面看看 POINT 研究的结果吧

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最终,90 天时双抗治疗组 5.0% 的患者发生了终点事件,单抗治疗组 6.5% 的患者发生了终点事件(HR, 0.75; 95% CI, 0.59 to 0.95; P = 0.02)。

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如上图所示,双抗治疗组 0.9% 的患者发生了严重的出血,单抗治疗组 0.4% 的患者发生了严重的出血。

一句话总结一下 POINT 研究的结果就是:从统计学角度分析,双抗显著降低了卒中复发的风险,但是也显著增加了严重出血的风险。

POINT 研究给我们的临床工作由什么启示?

POINT 研究是第 2 项得出双抗优于单抗的大项临床研究(第 1 项是我国的 CHANCE 研究),虽然发现严重出血风险明显增高。它的设计和 CHANCE 研究并不完全相同,将两者同等的对比并不合适。但是结合 CHANCE 研究,目前至少对我们的临床工作有如下的启示:

1.双抗有着严格的适宜人群,那就是小卒中(NIHSS ≤ 3 分)或高危 TIA(ABCD2 ≥ 4 分)患者,临床工作中切勿盲目的扩大其适宜人群,要知道企图扩大适宜人群的研究目前都以失败告终。

2. 如果使用双抗,氯吡格雷的起始量一定要用负荷量。已经有明确的证据表明,开始就 75 mg/天的服用而不负荷剂量,要数天后才能起到双抗的效果,而发病后数天内正是卒中复发的高峰期,不负荷的用药方法就失去了研究中要求尽早启动的双抗的精髓。

3.双抗的时间看来还是不能太长,CHANCE 研究的亚组分析也表明了发病 1~2 周内的复发风险最高。从这个角度来看,如果双抗,负荷剂量上,然后短期维持或许是合理的双抗治疗策略。

4.就从 POINT 研究结果来看,其 NNT(number need to treat)是 67,NNH(number need to harm)是 200。也就是说,假如你在临床中使用双抗治疗了 200 个小卒中和 TIA 的患者(这可能是一个医生半年左右的工作量吧);你给这 200 个患者都使用了双抗治疗后,效果是预防了其中 3 个患者的卒中复发,也同时会使 1 个患者出现严重的出血事件。从这个角度来看,也许你所一直所纠结的双抗还是单抗真的没有想象中的那么重要。你说呢?

声明:以上言论为个人文献学习的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

编辑: 陈珂楠

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