大动脉闭塞性卒中,还需要静脉溶栓吗?

2018-05-25 13:52 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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近 20 年在急性卒中领域,血管内治疗(Endovascular treatment,EVT)早已颠覆急性卒中的治疗策略,其风头可谓一时无两,尤其静脉溶栓(IV thrombolysis ,IVT))后桥接 EVT,同时蓬勃发展的还有各式取栓装置。

90 年代后几年,急性卒中除 IVT 外别无他法。此时的神经科医师,致力于确定溶栓时间窗,只有在此时间段内,IVT 才可获益,DNT(time from onset to needle)时间越短,最终预后就越漂亮,所以此时的工作重点在于缩短治疗决策制定时间及急诊卒中患者的管理时间。尽管各卒中机构溶栓获益显著,但获益人群数量却停滞不前,采用灌注及弥散成像选择时间窗之外的病人也仅能少量增加 IVT 获益人数。

最初关于 EVT 的几项研究均以失败告终,直到 2015 年,数项大型研究最终明确,近端大动脉闭塞患者 4.5 h 内 IVT 后桥接 EVT 的获益。最新发表的 DAWN 研究显示,对于平均发病时间 13 h,灌注/DWI 成像提示损伤组织大量但梗死核心很小的前循环大动脉闭塞患者,EVT 疗效优于标准内科治疗。

DAMN 研究的获益也提示,没有 IVT,EVT 可有更好获益,且出血风险更低。DEFUSE 3 研究同样对发病 6~16 h 的近端大动脉闭塞患者采用直接 EVT,结果支持 DAMN 研究。

所以我想你也会忍不住想,每位卒中发病 4.5 h 内的患者都应接受 IVT 治疗吗?或者符合 IVT 治疗的大动脉闭塞患者,可选择 EVT 作为一线治疗方案?这些思虑背后,不止有对 EVT 前桥接 IVT 可能增加出血风险的担忧,IVT 还可能增加卒中部分近端血栓溶解并扩散至远端,进而失去取栓或抽吸的机会。对于大动脉闭塞患者而言,IVT 的再通作用有限,而 EVT 的治疗获益正可平衡延迟治疗的损失。EVT 的风险主要在于,如果取栓失败-比如一些技术原因-IVT 可能会被延迟,甚至因为超过时间窗而失去溶栓机会。

所以是否还要溶栓?大动脉闭塞患者的 IVT 治疗是否已将近暮色?

2018 年 3 月 Goyal 等在 Neurology 上发表了关于近端大动脉闭塞患者桥接治疗(IVT 后 EVT)与直接 EVT 的安全性及获益的研究。

该项多中心、观察性研究共入组 583 例近端大动脉闭塞患者,分为桥接组及 EVT 组,比较两组有效性及安全性终点(良好灌注:mTICI:IIb/III 级;功能独立(FI):3 月后 mRS 评分:0~2 分;较优功能预后:3 月后 mRS 评分:0~1 分;功能提高:mRS 评分下降至少 1 分)。

结果显示,桥接组 3 月后功能提高更多(P = 0.037),且桥接组 3 月死亡风险更低(OR:0.50;95%CI:0.26-0.96)。

作为一项 III 级证据,该项研究最终显示,取栓前桥接 IVT 有助于提高大动脉闭塞患者的预后。

当然这项研究也有让人质疑之处:研究中 EVT 组患者不适用 IVT,而桥接组均有 IVT 适应症,这一现象提示,EVT 组更多溶栓禁忌症,比如患者发病至治疗时间长,有难以控制的高血压,急性期使用口服抗凝药等,这些均会增加卒中风险,而该类患者,最终只入组 EVT 组。另外基线梗死程度、溶栓后栓子向远端迁移情况、基底动脉闭塞比例等也未做详细分析。

所以,此时下定论还太早,更优回答仍需前瞻性研究。

目前真实世界中初级与高级卒中中心 EVT 研究结果尚未可知,但毫无疑问的是,无论有无远端血管闭塞,IVT 仍是治疗金标。对于需要 EVT 的患者而言,IVT 在院前及急诊卒中管理中获益巨大。而对 EVT,快速造影检查并由经验丰富的神经介入医师评估才是重中之重。当然,其他各式卒中策略相关问题也一一浮现,比如,我们是否要舍小溪入大河,pass 掉附近医院,长驱直入高级中心?如果真是如此,如何保证准确筛选病人,而不耽误不适于 EVT 的患者?

此时来看,无论 IVT 还是 EVT,尽快到院才是王道啊。

参考文献:

1. Goyal N, Tsivgoulis G, Frei D, et al. Comparative safety and efficacy of combined ivt and mt with direct mt in large vessel occlusion[J]. Neurology. 2018;90:e1274-e1282

2. Carrera E, Strbian D. Are we close to the twilight of iv thrombolysis for acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion?[J]. Neurology. 2018;90:673-674

编辑: 陈珂楠

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