颅内多发病灶在临床上的鉴别诊断多种多样，近期 Neurology 上发表的一个病例正是颅内多发病灶患者，一起来看看其中曲折吧。
一个颅内占位病灶的病例
女性，48 岁，主因意识模糊、人格改变入院。
发病前数天自觉困倦、咳嗽及腹痛，近 1 月反复跌倒，体重下降 20 磅。
入院后行头颅 CT，可见左侧额叶、右侧大脑脚及左侧颞叶占位性病灶，周围可见低密度水肿带，最大位于左侧额叶，伴环形强化，中线右偏。
该患者还有咳嗽腹痛等症状，所以也做了胸腹盆 CT，病灶散布于右侧乳房、胰周、肠系膜、腹主动脉上部。
整理一下现有资料，患者影像学方面的突出特点是：多发病灶，环形强化，占位明显。一条一条分析看看：
颅内多发病灶可见于转移瘤、多灶性梗死或感染、炎症及脱髓鞘性疾病。
强化方面，上述疾病均可强化，包括亚急性期梗死病灶及急性期的脱髓鞘疾病（脱髓鞘疾病常见不全环形）。
但是，环形强化合并占位效应更多提示恶性肿瘤或感染。
第一个转折
转折正来自于实验室检查。
实验室检查示：血清白蛋白：2.9 g/dL（3.5～5.2），总蛋白：7.6 g/dL（6.4～8.3）, 球蛋白：4.7 g/dL（2.2～4.2），白细胞计数：3600 个/μL（4000～10000）。
看起来平平无奇啊，但分析看来……
球蛋白升高见于多克隆丙种球蛋白病（如肝病、病毒性肝炎、HIV）或单克隆丙种球蛋白病（如浆细胞或 B 细胞恶性肿瘤），如果同时合并白细胞减少，则提示：HIV 感染。
遂行 HIV 检查，果然阳性。
做一做 CD4 细胞计数吧，结果好低…32 个/μL（441～2156），提示重度免疫抑制。
而此时，头颅 MRI 看到了更多…颅内可见超过 20 个上述占位病变，伴环形强化、水肿及占位效应。
HIV 阳性，CDA 细胞又这么低，颅内多发病灶，机会性感染得考虑啊。
此时鉴别，要靠 CD4 了。
在结核非高发区，HIV 相关的环形强化病灶最常见病因为弓形虫病及 PCNSL。PCNSL 常累及室周白质，弓形虫病则多见于皮层下区域，特别是基底节区。两者鉴别可用 F PCR 检测，CSF 弓形虫 PCR 检测的特异度接近 100%（96～00%），但敏感度仅 50%；EB 病毒阳性提示 PCNSL，其敏感度及特异度分别为 85% 及 98%，但其阳性预测值仅为 29%。
如果活检未见明确证据提示 PCNSL，那么可经验性给予弓形虫病治疗 14 天，观察临床及影像学改变。乙氨嘧啶加磺胺类药物为治疗弓形虫病的一线治疗，但是在美国，乙氨嘧啶难买，买不到时可改用甲氧苄氨嘧啶加磺胺甲恶唑。
患者腰穿示：葡萄糖：65 mg/dL，蛋白：73.9 mg/dL，红细胞 4/μL，有核细胞 11/μL,96% 为淋巴细胞。
CSF PCR 示弓形虫阳性，EB 病毒阴性，细胞学阴性，结核杆菌涂片及染色阴性
血清学检测示弓形虫 IgG 阳性，隐球菌抗原阴性，1--3-β葡聚糖阴性。
证据提示弓形虫感染，给予该患者甲氧苄氨嘧啶加磺胺甲恶唑治疗。
第二个转折
看起来要皆大欢喜了，但往往转折就在此处。
别忘了全身多发病灶：乳房 X 线摄片及活检提示纤维腺瘤，胰周病灶活检示抗酸染色阳性，培养可见结核杆菌。痰核酸扩增检测也提示结核。
追问病史，患者久居结核高发国家，5 年前移民美国。
所以，是结核吗？
结核最常见的颅内表现为脑膜炎，Pott 病（脊柱结核）、结核瘤、脊膜炎/蛛网膜炎。该患者的影像学表现，除外不了结核瘤啊，所以患者给予四联抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
最终诊断
最终该患者同时接受抗弓形虫治疗及抗结核治疗，但在给予抗结核治疗 4 天后患者因急性肾损伤而停用，单用抗弓形虫治疗。接受治疗后患者临床表现趋于平稳，2 周后 MRI 示病灶较前减轻（I、J 图），这也提示患者更可能为弓形虫感染。2 月后患者意识状态较前好转，仍有认知功能减退，MRI 示病灶较前消退（K、L 图）。
知识点链接
1. 免疫抑制患者出现颅内占位性病变的鉴别诊断很多，临床可根据 CD4 细胞计数进行一一鉴别；
2. 弓形虫感染诊断可不依赖活检，脑脊液检查及经验性治疗可诊断，一般用药 2 周后 90% 患者可见疗效。
3. 最初该患感者考虑转移瘤可能，但最终诊断却与 HIV 感染相关，因此临床上如果遇到这种难以解释的神经功能缺损患者，还是要查一查 HIV 的。
参考文献：
Hillis JM, Ruan AB, Lazarus JE, et al. Clinical reasoning: A 48-year-old woman with confusion, personality change, and multiple enhancing brain lesions[J]. Neurology. 2018;90:e1724-e1729
