本文整理自丁香园论坛，由站友 @drharrison 首发
在神经科，我们经常会看到表现为「满天星」的影像，大家也都非常清楚主要病种有什么，那么以下这三个病例，大家都能诊断出来吗？（PS：这三个病例诊断各不相同）
病例 1
青年女性，因头痛 1 月入院。未述既往其他病史，无家族史。无发热、午后潮热、盗汗、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹胀腹痛等病史。查体营养不良，神经系统颏胸距 3 横指，余无明显异常。
从左到右依次为 T1WI 相、T2WIz 相、增强相
病例 2
老年女性，因行为异常 1 月余，加重伴意识障碍 5 天入院。病前 1 月有高烧病史，病情 7 月有旅游史（非疫区），否认传染病史，无家族史。以行为异常为首发症状，表现为不自觉地抬起或摆动右脚，反应迟钝、记忆力减退，病程无低热、盗汗、胸闷、气促等病史。
当地医院查头颅 MRI 示颅内多发病灶，按寄生虫治疗 10 天无改善。查体意识模糊，颅神经除吞咽、伸舌不配合外，余未见明显异常，四肢肌张力增高，腱反射活跃，余未见明显异常。脑膜刺激征未见异常。
从左到右依次为 T1WI 相、T2WI 相、增强相
病例 3
青年女性，因头痛 1 月余入院。先天性失明，否认传染病史，无家族史。无发热、午后潮热、咳嗽咳痰、盗汗等病史。查体体型消瘦，双肺呼吸音清。神经系统双侧瞳孔不等大，左侧直径 4.5 mm，右侧 4.0 mm，双瞳孔等圆，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射尚灵敏，四肢肌力 5-级，肌张力正常，颈抵抗，颏胸距 2 横指。
左 T1WI 相，右 T2WI 相（因确诊的太快，没来得及安排增强扫描）
以下是各位站友的精彩讨论：
这 3 例影像学虽然均呈「满天星」样表现，但其实仔细看还是各有特点的：
1. 首先看 T2WI，3 例病灶均呈靶样表现，但每个靶还不一样，第 1 例和第 3 例，均呈「白靶征」，其靶的最外圈在 T2WI 上是高信号，而只有第 2 例呈「黑靶征」，其靶的最外圈在 T2WI 上是比周围脑实质更低的信号，也许有站友会质疑第 1 例，认为也是黑靶征，但请仔细看，这个靶最外圈与非水肿的脑实质信号相近，说明这是脑实质。T2WI 的「黑靶征」提示有慢性出血样表现，常由血管性病变、肿瘤性病变引起。
2. 3 例病变部位仔细看还是有差异的：
@CTshuaige 站友也提到这点，「从给出的层面分析，小环状强化大小相似，散落分布，水肿中度，且累及脑干，病变分布以颅底区域为主」，尤其后面这句「累及脑干，病变分布以颅底区域为主」写得太好了，这一类的病变我们碰到很多例，大部分最后诊断都是结核性脑膜脑炎，当然凡事不能绝对，第 2 例患者脑干上就有一个小病灶。
但第 2 例患者的主要病灶还是集中于两个部位幕上和幕下的小脑半球，借用一段别人的原文「转移灶可分布于脑的任何部位，由于主要通过动脉播散，癌栓易在动脉（特别是大脑中动脉）末梢滞留，因此幕上（5/6）的脑转移瘤较幕下（1/6）的多见。幕上以额、顶和颞叶多见，占 70% 以上，幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等。」
第 3 例相对来说更有特点，一般囊虫多分布于脑灰白质交界处，但分布于灰质核团是其相对具有特征性的一个影像学表现，第 3 例患者头颅 MRI 表现就像@黑面侠医站友写的那样「此例更多累及底节区的灰质核团以及皮层，皮层的病灶环形完整，也未见典型"open-ring」征」。
3. 除了病灶以外的其他细节。结核性脑膜脑炎有个非常重要的影像学特征「presence of exudates」，在没有强化的头颅 CT 或 MRI T1WI 上即可看到，主要表现是「Hyperdensity in the basal cisterns」。强化后有可能更加明显，以下是资料图片。第 1 例患者虽然没有这么明显，但也能看出基底池信号增高的表现。
此外第 3 例许多站友考虑同心圆硬化，没有把某个病灶切下来活检，的确不能否认这就不是同心圆硬化，但 Balo 脑脊液一般不会呈嗜酸性粒细胞反应，此外@bluebird01 站友分析的也很有道理「至于同心圆硬化一般是局限白质内，而本病例则多是在灰质核团区。」所以我不倾向于考虑第 3 例是同心圆硬化。
最终结果：
病例 1：结核性脑膜脑炎；病例 2：肺癌脑转移；病例 3：脑囊虫病。
总之，「临床上必须要有过硬的基本功，给患者看病不能靠猜。而基本功体现在很多地方，比如说读片，再比如说问病查体。我们的老前辈们哪里有我们这么多辅助检查手段，但一样诊治好了那么多患者，靠的就是基本功。」以上分析也是事后诸葛亮所为，如果初次接触这些患者也难以做出正确诊断。
