神经综述:登革病毒感染相关神经系统并发症

2018-07-05 12:35 来源:丁香园 作者:云开见月明
字体大小
- | +

登革病毒属黄病毒科黄病毒属,其引起的急性传染病为登革热,主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热主要发生在夏秋季。是一种全身性疾病,临床表现复杂多样,可分为登革热,登革出血热和登革休克综合征三个类型,从无症状的亚临床状态到重症登革热,包括高热,血浆渗漏,出血,休克和多系统受累等均可出现。

神经系统受累的描述最早见于 1976 年,认为是登革病毒感染的非典型症状。近年来报道其出现率为 0.5%~20%,常见于登革出血热和登革休克综合征,患者年龄从 3 月至 60 岁不等,以年轻人居多。高体温,血细胞比容升高,血小板减少,皮疹和肝功能障碍都是神经系统并发症的独立危险因素。

其中,中枢神经系统受累占 95%,脑病和脑炎是已知最常见的神经系统并发症,出现率为 0.5%~6.2%。登革病毒感染所致的神经系统表现可分为三种:

(1)轻度非特异性症状:头痛,头晕,注意力不集中,轻度感觉异常,睡眠减少和躁动;

(2)严重症状:感觉中枢抑制,嗜睡,意识模糊,癫痫发作,脑膜炎,脊髓炎,脑炎或脑病;

(3)迟发性症状:肢体瘫痪,吉兰-巴雷综合征或球麻痹,癫痫发作,记忆障碍,感觉丧失和各种精神异常表现。

中枢神经系统受累

1. 脑病和脑炎

脑病是登革病毒感染最常见的神经系统表现,常见于登革出血热和登革休克综合征,可多达 80%。

严格来说,脑炎是脑实质的炎症,通常是由感染引起。脑病是一个广义的术语,用于描述意识下降、精神异常和认知障碍的临床表现,有时可由脑炎所致。临床检查发现局灶性神经功能缺损,局灶性神经影像学异常或局灶性脑电图异常通常提示脑炎。脑病也可能是代谢并发症的表现,如肝衰竭,肾功能损害,电解质紊乱,缺氧和休克。

登革出血热和登革休克综合征的凝血功能紊乱可导致颅内出血。脑病更多的与登革病毒感染的间接影响有关,而直接的病毒侵袭常导致脑炎。

2.jpeg

图 1:继发于登革病毒感染所致血小板减少的右侧硬膜下出血;A:T1WI;B:T2WI;C:T2*

发热,头痛,癫痫发作,意识改变和局灶性神经缺损体征是登革病毒性脑炎患者的典型表现。神经系统症状出现的中位时间多为发热开始后的 3~7 天。此外,登革病毒感染也可导致脑膜炎。

登革病毒性脑炎/脑膜炎患者脑脊液中可发现登革病毒或相关抗体。影像学检查首选 MRI。登革病毒性脑炎无特异性表现。在多数情况下 MRI 正常,特别是在疾病的早期,也可见散在的局灶异常,出血和水肿。丘脑,基底节,白质和灰质均可受累,也可见脑膜强化。

3.jpeg

图 2:A~B:登革病毒性脑炎患者,可见双侧基底节 T2/FLAIR 高信号;C:增强后病灶未见明显强化

2. 脊髓炎

登革病毒感染罕见累及脊髓。MRI 有助于发现脊髓病灶,有时可见弥漫异常信号。急性期脊髓炎常表现为弛缓型瘫痪,后期逐渐演变为痉挛性瘫痪。有报道见于登革病毒感染的脊髓受累可表现为感染后脊髓病,急性播散性脑脊髓炎或横贯性脊髓炎,病毒直接侵袭或免疫介导机制可能参与发病。

Kunishige 等报道了一则罕见病例,其中脊髓受累仅限于脊髓灰质,选择性累及前角,类似于脊髓灰质炎。该患者脑脊液中检测到登革病毒 1 型的抗体。

4.jpeg

图 3:登革病毒感染所致脊髓炎,可见颈髓长节段高信号病灶

3. 急性播散性脑脊髓炎

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的疾病,通常由病毒感染或疫苗接种所致。登革病毒感染罕见表现为 ADEM。影像学特征与其他病因所致的 ADEM 类似。MRI 上可见白质为主的多发信号改变,可伴有脱髓鞘病灶内局灶性出血。

5.jpeg

图 4:登革病毒感染所致 ADEM,可见额叶和顶叶包括皮质下 U 形纤维在内的白质广泛受累;a:FLAIR;b:T2WI

6.jpeg

图 5:同一患者,可见丘脑,脑桥和小脑病灶,T2*上可见出血,DWI 上病灶弥散受限;a:T2WI;d:FLAIR;b、e:T2*;c、f:DWI

表 1  登革病毒感染相关中枢神经系统并发症

11.jpeg

周围神经系统受累

1. 吉兰-巴雷综合征

登革病毒感染导致吉兰-巴雷综合征不常见,但却是周围神经系统受累的最常见表现,多在疾病恢复期出现。临床常表现为快速进展的肢体对称弛缓性瘫痪,可伴有感觉障碍。登革病毒感染可能触发异常免疫反应,通过分子模拟与周围神经形成交叉反应。

空肠弯曲杆菌,巨细胞病毒,EB 病毒和肺炎支原体的近期感染常常引起吉兰-巴雷综合征。然而,在没有任何常见前驱感染的患者出现吉兰-巴雷综合征时,登革病毒筛查可能有助于明确诊断。

2. 肌炎

虽然肌痛在登革病毒感染中很常见,但少有肌炎和肌无力。仅有少数登革病毒感染相关肌炎的报道。可表现为急性纯运动性四肢瘫痪,可有躯干肌和呼吸肌受累。血清肌酸激酶水平升高。肌电图可提示肌病。肌肉活检尚不能证实登革病毒直接侵袭,镜下可见轻度淋巴细胞浸润,甚至局灶性重度肌肉坏死。

有学者研究发现,严重肌痛,早期呼吸肌受累和非常高的肌酸激酶水平提示重症登革病毒性肌炎,预后不良。登革病毒感染也可出现横纹肌溶解和心肌炎。

7.jpeg

图 6:登革病毒性肌炎患者肌肉活检 HE 染色可见淋巴细胞浸润

3. 低钾型周期性麻痹

有文献报道登革病毒感染后可出现低钾型周期性麻痹,但极为罕见。临床表现为急性起病的纯运动性四肢瘫痪伴低钾血症。补钾后可完全好转,通常预后良好。需排除低钾型周期性麻痹的其他可能病因。因此,除肌炎和吉兰-巴雷综合征外,低钾型周期性麻痹也可能是登革病毒感染患者出现急性纯运动性肢体瘫痪的原因。

表 2  登革病毒感染相关神经系统并发症的脑脊液特点

2.jpeg

*提示中枢神经系统炎性反应;**提示病毒神经侵袭

其他少见神经系统并发症

登革病毒感染也可表现为神经病变,如膈神经病(导致膈肌麻痹),胸长神经病,动眼神经受累(眼肌麻痹),视神经病变以及臂丛神经炎。此外,出现斜视眼阵挛-肌阵挛综合征,急性小脑炎和帕金森综合征也有报道。

表 3  登革病毒感染相关神经病变

3.jpeg

神经系统并发症的治疗

登革病毒感染相关神经系统并发症无特异性治疗,支持和对症处理为主。

对于脑病和脑炎患者,应给予降温、吸氧,控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。

吉兰-巴雷综合征患者可考虑静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。

脊髓炎、ADEM 和肌炎患者亦可给予糖皮质激素治疗。

低钾型周期性麻痹予以补钾。

多脏器受累的重症登革热诊疗流程参考《登革热诊疗指南(2014 年第 2 版)》,见下图。

8.jpeg

登革热是一种自限性疾病,通常预后良好。目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。

参考文献

1.Verma R, Sahu R, Holla V.Neurological manifestations of dengue infection: a review.J Neurol Sci. 2014 Nov 15;346(1-2):26-34.

2.Puccioni-Sohler M, Rosadas C, Cabral-Castro MJ.Neurological complications in dengue infection: a review for clinical practice.Arq Neuropsiquiatr. 2013 Sep;71(9B):667-71.

3.Carod-Artal FJ, Wichmann O, Farrar J, Gascón J.Neurological complications of dengue virus infection.Lancet Neurol. 2013 Sep;12(9):906-919. 

4.Murthy JM.Neurological complication of dengue infection.Neurol India. 2010 Jul-Aug;58(4):581-4. 

5.Li GH, Ning ZJ, Liu YM, Li XH.Neurological Manifestations of Dengue Infection.Front Cell Infect Microbiol. 2017 Oct 25;7:449. 

6.Puccioni-Sohler M, Roveroni N, Rosadas C, Ferry F, Peralta JM, Tanuri A.Dengue infection in the nervous system: lessons learned for Zika and Chikungunya.Arq Neuropsiquiatr. 2017 Feb;75(2):123-126. 

7.Gera C, George U.Acute disseminating encephalomyelitis with hemorrhage following dengue.Neurol India. 2010 Jul-Aug;58(4):595-6. 

8. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 登革热诊疗指南(2014 年第 2 版). 传染病信息. 2014;27(5):262-5.

9. 莒瑞红, 武哲明. 登革热相关眼病. 中华眼底病杂志. 2015;31(6):616-8.

编辑: 陈珂楠

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论