脑梗死的急诊溶栓和取栓是个良心活

2018-07-28 10:00 来源:丁香园 作者:吴川杰
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当年,孔子站在浩荡的江水边,说到:逝者如斯夫,不舍昼夜。急性脑梗死的治疗历程也犹如那滔滔江水,滚滚东逝,浪花淘尽英雄。而脑梗死的急诊静脉溶栓和急诊动脉取栓就是英雄,也是治疗急性脑梗死仅有的两种有效方法。

许多学者认识到了这点,君不见国内外铺天盖地的取栓培训,大大小小的神内、神外、介入的会议中,取栓治疗的会场必定是人满为患,如果一个相关的会议没有讲取栓治疗,就似乎不是一个合格的会议。

从另一方面讲,我国也第一次针对单个疾病,以政府的名义成立了国家级的专门机构——卫计委脑防委,对各个卒中中心的溶栓和取栓治疗进行量化考核。2016 年,22 名院士联名向国家提出了防治脑卒中的书面建议,该建议得到了习近平主席的肯定并作出了重要批示。

溶栓和取栓的效果究竟有多好?

我相信,每一个脑卒中治疗的医生对溶栓和取栓的效果多少都会有些认识,但是我们知道,临床中的个人经验没有经过严格的对照和统计学检验,可能会有各种的偏倚。我们来看看大样本多中心研究的结果。

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从这 7 项取栓 RCT 研究、美国的真实世界研究(NASA)和中国的真实世界研究(ACTUAL)中可以看出,与传统的治疗相比,静脉溶栓联合取栓治疗的效果非常好。需要知道的是,这里面对照组的结果还是大部分患者都静脉溶栓后的结果。如果不静脉溶栓,患者预后会更差的。

请注意,这些研究使用的几乎全部是以 Solitaire 为代表的新一代可回收支架取栓装置,例如 EXTEND-IA、SWIFT PEIME、REVASCAT 等研究均 100% 的使用了 Solitaire 取栓支架。

尽管人类早就有取栓的想法,然而直到新一代可回收支架取栓装置出现,这才让梦想照进现实。所以上面的疗效分析和下文中的取栓适应证等均是以 Solitaire 为代表的新一代可回收支架取栓装置为基础,而不是传统的第一代取栓装置、动脉溶栓或机械碎栓等。

哪些患者应该去取栓?

我们知道,每种治疗方法都有其适宜人群,严格把握好适应证才能达到效果好、不良反应少的目的。静脉溶栓已经推广多年,多数人对其适应证都比较了解,这里咱们不再赘述。下面总结一下目前的取栓治疗的适应证:

  1. 满足下列所有标准的患者应该进行可回收支架取栓治疗:(1)卒中前 mRS 0~1 分;(2)颈内动脉或大脑中动脉 M1 段病因性闭塞;(3)年龄 ≥ 18 岁;(4)NIHSS ≥ 6 分;(5)ASPECTS ≥ 6 分;(6)能在发病 6 h 内开始治疗(股动脉穿刺)。

  2. 仔细筛选的大脑中动脉 M2 或 M3 段病因性闭塞的患者,大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉病因性闭塞的患者,在发病 6 h 内(股动脉穿刺)进行可回收支架取栓治疗是合理的。

  3. 仔细筛选的卒中前 mRS>1、ASPECTS<6 或 NIHSS<6 的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段病因性闭塞的患者,在发病 6 h 内(股动脉穿刺)进行可回收支架取栓治疗是合理的。

  4. 如果符合 DAWN 或 DEFUSE-3 的筛选标准,距最后正常时间在 6~24 h 的前循环大血管闭塞患者,也应进行可回收支架取栓治疗。

DAWN 标准:临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配。

DEFUSE-3 标准:存在缺血但尚未完全梗死组织的患者,初始梗死体积<70 ml, 灌注显像的缺血组织体积与梗死体积比值 ≥ 1.8。

具体标准参见:「定了!这些脑梗死患者取栓时间窗可延长至 24 小时」「急诊取栓时间窗再次扩大,这项研究改写了指南

不要轻易的放过一个可能适合溶栓或取栓治疗的患者 

古人云不为良相,当为良医。医生是一个靠自己的技术和学识惠及百姓的职业,而急性脑梗死患者的溶栓或取栓治疗更是这一职业中的良心活。

脑梗死可以在瞬间让一个健康人变成一个残疾人,毁灭一个幸福的家庭。从某种意义上讲,对合适的患者进行静脉溶栓和取栓治疗就是这个患者和他的家庭一次重生的机会。

和大多数疾病不同,溶栓治疗的时间窗只有 4.5 h,而取栓时间窗目前证据最长的也只有 24 h,其他疾病还可以去其他医院找其他医生治疗,而溶栓和取栓,多数患者到医生面前只有这一次机会。

另外,上述取栓的适应证是几十年来,无数专家学者研究的结果,应该严格的遵循。面对一个急性脑梗死患者,想到的应该是如何找到符合的标准让其进行溶栓和取栓治疗,而不是如何找到排除的标准让其不进行治疗。

临床中,笔者发现不少临床医生更相信自己的经验,而排斥指南和 RCT 研究的循证证据。

这里笔者想说的是,RCT 研究本身也是临床经验的总结,并且还是许许多多医院,许许多多医生临床经验的汇总,并且经过同行评议后才发表出来的。而指南更是这些高质量的临床经验经过二次的专家论证后统一提出的指导意见。

大型研究动辄几千的病例数,笔者相信多数怀疑指南和临床研究的医生一辈子也不可能治疗这么多的病例。那么,与多人大量的经验相比,自己的那点经验很靠谱么?

现在所做的一切,自有后人来评判。笔者一直遵循的理念是:世有不治之症,尽吾术之可能。在此与大家分享。

最后让我们以明朝大学者杨慎的一首诗结束今天的讨论吧……

滚滚长江东逝水,浪花淘尽英雄。

是非成败转头空。

青山依旧在,几度夕阳红。

白发渔樵江渚上,惯看秋月春风。

一壶浊酒喜相逢。

古今多少事,都付笑谈中。

声明:以上言论为个人读文献想法和思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

编辑: 王弘

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