脑梗死不用阿司匹林行不行?

2018-12-04 19:05 来源:丁香园 作者:吴川杰
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脑血管疾病是神经科最常见的疾病,而 80% 以上的脑血管疾病是缺血性脑血管病。多数医院神经内科的住院患者大多数是脑梗死患者。而且,这些患者几乎都要使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。

天天都在使用的阿司匹林,你真的了解它吗?

任何临床决策都要考虑到给患者带来的可能风险和获益,抗血小板治疗也不例外。今天,我们重点来聊一聊我们最熟悉的陌生人——阿司匹林对于脑梗死患者的临床获益。

脑梗死的治疗可分为一级预防、急性期治疗、二级预防这三个维度,下面我们分别来说……

阿司匹林一级预防的作用几乎被完全否定 

阿司匹林曾经在脑梗死的一级预防中也占有一席之地。但是,这只是曾经。我们都知道,阿司匹林最近又成网红,近期发表在 NEJM 和 Lancet 上的数篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及预防并无获益,反而显著增加了出血的风险。

这一系列重磅的研究基本已经将阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的作用全盘否定。因此,根据目前的证据,既往我们所有人都高估了阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的价值。

阿司匹林在脑梗死急性期治疗中的作用又如何呢?

脑梗死发生后,急性期使用阿司匹林抗血小板治疗现在已经是神经科最常规的治疗。然而在 20 年前,世界并非这样。其实,阿司匹林在脑梗死急性期治疗中的江湖地位的确立是来自于 1997 年发表在《The Lancet》杂志的 CAST 研究和 IST 研究。

1997 年,CAST 研究纳入了来自于我国的 2 万例急性脑梗死患者,患者随机的在发病后 48 h 内服用阿司匹林或者安慰剂。实验的结果我们都能够猜到,脑梗死急性期早期使用阿司匹林显著的降低了 4 周内的死亡率和缺血事件复发的风险。

上图是 CAST 研究的主要结果,请注意上面我们说到的显著降低是统计学意义的显著性。事实上,阿司匹林让 4 周内的全因死亡率下降了 0.6%,让缺血性卒中复发风险下降了 0.5%。

换句话说,CAST 研究表明,急性期使用阿司匹林每治疗 1000 个患者,可以预防 6 个患者的死亡,预防 5 例卒中复发。

IST 研究纳入了来自于 36 个国家的 19435 例急性脑梗死患者,同样发现与安慰剂相比,阿司匹林是急性脑梗死患者的全因死亡率降低 0.4%,缺血性卒中复发率降低 1.1%。

换句话说,IST 研究表明,使用阿司匹林每治疗 1000 个患者,可以预防 4 个患者的死亡,预防 11 例卒中复发。

聊到这里,我们明白了。虽然阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效不可否认。但是我估计多数人潜意识中还是高估了阿司匹林的临床疗效。并非用上阿司匹林患者病情就不会加重,不及时用阿司匹林患者病情就会恶化。阿司匹林的效果仅是降低了千分之几的概率……

阿司匹林在脑梗死二级预防中的作用 

我们都知道,在住院期间给患者开处方用阿司匹林,而在出院后脑梗死的二级预防中还要嘱咐患者规律的服用阿司匹林,以预防脑卒中的复发。

那么,阿司匹林究竟在脑梗死二级预防中有多大的效果呢?

这是一项发表在 BMJ 杂志上的一项荟萃分析,共汇总了 287 项关于抗血小板药物二级预防的随机对照研究,合计纳入 135000 例患者。

结果也同样表明,阿司匹林在脑梗死和 TIA 的二级预防中确有疗效,与安慰剂相比有统计学差异。二级预防中,进行了平均 29 个月的抗血小板治疗后,规律抗血小板治疗患者的复发率为 17.8%,不抗血小板治疗患者的复发率为 21.4%,差值为 3.6%。

每 1000 个患者中,规律使用一年的抗血小板药物治疗,能够从抗血小板治疗中获益的患者约为 15 个。

看到这里,是不是我们潜意识里也高估了阿司匹林在脑血管病二级预防中的疗效?

写在最后

1. 其实我们都知道阿司匹林治疗脑梗死是有效的,但是我估计多数人并不十分清楚其疗效究竟有多大。阿司匹林可谓我们最熟悉的陌生人。

2. 这里,我并非否认阿司匹林在脑梗死急性期和二级预防中的疗效。阿司匹林等抗血小板治疗之所有备受神经科医生关注和重视,其实是医学的无奈。

多年以来我们治疗脑梗死的手段确实有限,阿司匹林千分之几的疗效已是难能可贵了。我们期待着更好的治疗手段和药物。

3. 最后再强调一下,本文并非是说患者该用阿司匹林可以不用。患者没有禁忌,需要使用阿司匹林等抗血小板药物的时候仍然要毫不犹豫的使用。

本文的目的是和大家分享一个观点「在脑梗死的治疗中,不要高估现有药物(包括但不限于阿司匹林)的临床效果」。当急性脑梗死患者存在抗血小板药物使用禁忌,停用抗血小板药物治疗时也不用十分的纠结。

很多情况下,患者临床症状的改善也并非众多药物治疗的效果,患者病情加重也并非因为没有使用某种特定的药物。「有时治愈、常常帮助、总是安慰」仍是至理名言……

也许,让患者做到健康的生活方式有时候比药物治疗更为有效,你们说呢?

声明:以上言论为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

编辑: 王弘

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