脑梗死溶栓后,观察一会再考虑取栓?

2018-12-21 20:00 来源:丁香园 作者:吴川杰
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脑梗死是占神经科疾病谱分量最大的疾病之一,静脉溶栓和机械取栓作为脑梗死的有效治疗手段,近年来备受关注。通过我国官方和民间组织的不断努力,脑梗死的静脉溶栓治疗已经基本普及到了县级医院。

但是,在和一些医院的医生聊天时。大家却普遍反映一个问题:随着基层医院对脑梗死急性期治疗意识的提高,大血管闭塞脑梗死患者能够接受取栓治疗的比例却有降低的趋势。这是怎么回事呢?

科学的进步总会给带来新的烦恼。在通讯基本靠吼的年代,人们不会有手机没电的焦虑。在基层医院没有开展静脉溶栓的年代,碰到严重的大血管闭塞,首诊医院可能会建议患者抓紧转上级医院尽快治疗,这时候反而节省了时间。

而当多数基层首诊医院开展静脉溶栓后,很多人习惯性的在溶栓治疗后观察一会看是否起效,然后再考虑下一步的取栓流程或者考虑让患者转上级医院进一步治疗。

要知道,阿替普酶静脉溶栓需要维持 1 个小时,溶栓后再观察一会后,至少 1 个多小时的时间就这么过去了,很多大血管闭塞的脑梗死患者就这么丧失了取栓的最佳时机。

关于这点,指南怎么说?

在 2018 年 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南中,机械取栓部分的第一条推荐就是:符合阿替普酶静脉溶栓指征的患者应接受阿替普酶静脉溶栓治疗,即使正在考虑血管内治疗。

而第二条推荐就是:对于考虑进行机械取栓的患者,不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。

《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》中也指出:如果患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求,推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式,不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理(I A),且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I B)。

这就是说,该静脉溶栓的患者要毫不犹豫的静脉溶栓,但是绝对不能因为静脉溶栓而延误了取栓治疗,静脉溶栓和动脉取栓应该并联的开始,而不应该串联的进行。

血管再通时间越长预后越差

虽然我们都知道,时间对于脑梗死患者的急性期治疗很重要,但是并非所有人都明白,很多时候时间是决定治疗成败的关键因素。就像我们很多人都知道缺血 1 分钟,脑细胞死亡 190 万个,但是我们可能并不明白这 190 万个脑细胞对患者究竟意味着什么。

⬆️ JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1279-88. doi: 10.1001/jama.2016.13647.

由上图可以看出,随着从发病到血管再通时间的延长,患者获得良好预后的可能呈直线下降。也就是说,很大程度上讲,患者能否快速的进行有效的取栓治疗就决定了患者的预后和治疗效果。

我们可能都还记得「充电 5 分钟,通话 2 小时」的广告,那么脑组织缺血 1 分钟意味着什么呢?

⬆️ Neurology. 2017 May 30;88(22):2123-2127. doi: 10.1212/WNL.0000000000003981.

如上图所示,在大血管闭塞脑卒中的取栓治疗中,每延迟 1 分钟,患者的健康生活寿命缩短 1 周。详情查看>> 取栓延迟 1 分钟,患者少活 100 小时

溶栓后观察疗效是既往取栓研究失败的重要原因

大部分脑梗死患者的病因是动脉血管的急性闭塞,而尽快开通闭塞的大血管可以有效的改善脑梗死患者的临床预后。

一切都是在曲折中前进,取栓的进展也一样。在 2013 年,NEJM 杂志的 3 项取栓的研究一致表明取栓并不优于内科药物治疗。这是怎么回事?

原来,这些研究中相当一部分患者是静脉溶栓无效才考虑随机分组进行血管内治疗(如下图所示),使患者从发病到再通的时间较长。随后的亚组分析发现再通时间越短的患者预后越好。

于是乎,在 2015 年发表的 5 项大型研究中都无一例外的尽可能的缩短静脉溶栓到取栓的时间延误,在静脉溶栓开始的同时就进行取栓治疗的准备(如下图所示)。

笔者曾对这 5 项研究数据进行了分析,发现其中大约 30% 的患者在静脉溶栓还没有结束的时候已经通过机械取栓治疗完成了闭塞血管的再通。

目前,所有学者都一致认为,这种争分夺秒的时间节省是这些取栓研究取得阳性结果的重要原因。

快速判断是否大血管闭塞的小技巧

既然大血管闭塞的急性脑梗死患者不应该在静脉溶栓后因观察疗效而延误取栓治疗,那么如何快速判断患者是否是大血管闭塞呢?

这里告诉大家一个简单的方法「一看二问」

上述任何一条有问题或回答错误即判断为阳性,预示患者可能为大血管闭塞。这种方法预测大血管闭塞的敏感性为 85%、特异性为 72%、阳性预测值为 54%、阴性预测值为 93%、准确度为 76%。

也就是说,用这种方法判断一个患者不是大血管闭塞,那么患者是大血管闭塞的可能仅为 7%。这个量表较好的做到了较低的错误阴性判断率。

如何在影像学检查前快速徒手判断一个脑梗死患者是否是大血管闭塞,这是近年来的研究热点,也是一个大的话题,感兴趣的话,咱们下次再聊。

写在最后

我国医疗资源分布不均衡,医疗技术欠发达但数量众多的基层医院正是脑卒中防治的第一线。

近几年,急性脑梗死的治疗有很多新知识,有些已经有确切结论的东西,我总是掰开了揉碎了反复的说,希望大家在闲暇之余能够看到,为大家临床工作提供参考。希望大家的脑梗死的治疗中能够做到争分夺秒的节省时间。

声明:以上言论为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

参考文献:

1. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. Jama 2016;316:1279-1288.

2. Meretoja A, Keshtkaran M, Tatlisumak T, Donnan GA, Churilov L. Endovascular therapy for ischemic stroke: Save a minute-save a week. Neurology 2017;88:2123-2127.

3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation 2018;49:e46-e110.

4. Suzuki K, Nakajima N, Kunimoto K, et al. Emergent Large Vessel Occlusion Screen Is an Ideal Prehospital Scale to Avoid Missing Endovascular Therapy in Acute Stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation 2018;49:2096-2101.

编辑: 王弘

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