模仿短暂性脑缺血发作的脑梗,你见过吗?

2019-03-07 17:45 来源:丁香园 作者:李坦 蔡秀英 方琪
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症状反复发作迅速缓解,临床表现类似 TIA,但是经核磁证实存在梗塞灶!这样的脑梗死你遇到过吗?

近期,我院收治两例这样的患者,一起学习一下这不寻常的脑梗死。

病例 1

46 岁男患,因「突发左侧肢体乏力麻木 1 小时」入院。既往有高血压病病史,控制不佳。

患者主要表现为左侧肢体乏力,数分钟后逐渐加重,不能行走,伴麻木,症状持续 1 小时左右缓解,发作时 NIHSS 评分 8 分。至我院急诊后,再次出现左侧肢体乏力,持续 3 分钟左右缓解。夜间患者反复出现左侧肢体乏力,症状持续 2-3 min,可自行缓解。

神经系统查体无明显异常。

头颅 MRI+MRA

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DWI 示右侧侧脑室旁及基底节高信号。颅内 MRA 未见异常。

临床诊断:脑梗死,高血压病。急诊予溶栓处理,入院后予双抗 21 天,调脂,改善循环等治疗。好转出院。

病例 2

64 岁男患,因「7 小时内言语不清伴左上肢麻木 1 次」入院。既往无特殊病史。患者主要表现为 7 小时前出现言语不清、左上肢麻木、伴口角歪斜,持续约 15 min 后渐缓解。神经系统查体无明显异常。

头颅 MRI+MRA 示:右侧额顶叶脑梗塞;双侧半卵圆中心及侧脑室周围缺血灶;MRA 未见明显异常。

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DWI 示右侧额顶叶高信号。颅内 MRA 未见异常。

临床诊断:脑梗死。入院后予双抗 21 天,调脂,改善循环等治疗。好转出院。

上述两例患者临床均表现为短暂性症状反复发作,迅速缓解,无遗留症状及体征,但经过核磁检查发现新发的梗塞病灶。查阅文献后,短暂性症状伴梗塞(Transient symptom with infarction, TSI)的概念映入眼帘。

短暂性症状伴梗塞

早在 12 年前 Johnston 等人基于影像学的表现就提出短暂性症状伴梗塞的概念:症状体征于 24 小时内完全缓解但 DWI 阳性 [1]。

09 年美国国家卒中协会正式建议:基于组织学改变应将 TSI 和缺血性卒中归为一类 [2]。但 2011 年 Stroke 杂志刊登的文章发现 TSI 7 天内发生卒中的风险是缺血性卒中患者复发中风的 15 倍,因此,TSI 是介于短暂性脑缺血发作(TIA)与缺血性卒中的特殊独立类型 [3]。

TSI 的卒中风险评估

众所周知,TIA 后卒中发生风险高。有研究发现,TSI 患者短期内发生缺血性卒中的风险远远高于 TIA。

研究数据显示:90 天内 TIA 患者发生卒中的比例为 4.97%,而 21%TSI 患者发生卒中 [4]。因此,TSI 可以被称为神经科的急症之一,找出合适的方法对 TSI 患者进行危险分层管理刻不容缓。

ABCD,ABCD2,ABCD3,ABCDI 等评价量表是目前运用于 TIA 的危险分层管理成熟且广为接受的量表。但是其因为不能反映病因学,以及影像学等因素对于患者结局的影响,因此其对于 TSI 预后的预测价值不高。

2011 年 Stroke 杂志的一篇文章提出 RRE 评分对预测 TSI 后短期卒中发生风险可能具有较好的预测价值 [3]。RRE 网络评分量表是美国神经病学学院于 2009 年制定的预测卒中患者短期内复发风险的量表,总分共计 6 分,简单可操作性强。

RRE 网络评分量表

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有学者进一步研究发现,RRE 量表为 4 分时可能为最佳截断值,大于等于 4 分的患者为 TSI 后再发生卒中的高危患者 [4]。

本文中提到的两位患者均为典型的 TSI,我们将对其进行长期随访,并关注更多的 TSI 患者,以观察 RRE 量表对于 TSI 评估的敏感性及有效性。

此外,对于 TSI 患者自身具有哪些高危因素导致其发生 TSI 也值得进一步加以深入的探索。

作者:苏州大学附属第一医院  李坦 蔡秀英 方琪

参考文献:

1. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369(9558):283-92.

2. 陈宇,杜万良。美国国家卒中协会短暂性脑缺血发作医疗系统建议。Chin J Stroke, Jul 2011, 6(7): 568-572.

3. Arsava EM, Furie KL, Schwamm LH, Sorensen AG, Ay H. Prediction of early stroke risk in transient symptoms with infarction: relevance to the new tissue-based definition. Stroke. 2011;42(8):2186-90.

4. Song B, Pei L, Fang H, Zhao L, Gao Y, Wang Y, et al. Validation of the RRE-90 Scale to Predict Stroke Risk after Transient Symptoms with Infarction: A Prospective Cohort Study. PLoS One. 2015;10(9):e0137425.

编辑: 王弘

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