2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(九)

2007-02-12 00:00 来源:丁香园 作者:美国心脏学会(AHA)
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控制体温

治疗发热>37.5°C(99.5°F)。急性脑缺血时体温过高与发病率和死亡率增高有关。

中风后低温麻醉能够发挥神经保护作用。已经证明从室颤心脏骤停复苏过来的患者低体温改善存活率及功能性预后(LOE 1112;LOE 2113),但是还没有证明在对照人类试验中对急性缺血性中风有效。在一些小型的人类试点研究和动物模型中,急性缺血性中风低体温(33°C 至 36°C)相对安全适宜的(LOE3-5)。虽然在动物中低温对整体和局部脑缺血是有前途的,[111]但冷冻至≤33°C似乎与并发症增加有关,包括低血压、心律失常、心衰、肺炎、血小板减少症及复温是颅内压反跳性升高。

正在进行的低温麻醉的大型临床试验会有助于我们了解低温在急性脑缺血中的角色。还没有足够的证据建议或反对急性缺血性中风的治疗中使用低温(不确定级)。

总结

如果一个体系本着提高效率和效果的信念提高中风护理,那么最受影响的是中风的预后。中风治疗的最终目标是使功能恢复最大化。

第十部分

1、威胁生命的电解质异常(Life-Threatening Electrolyte Abnormalities)

电解质异常通常伴随着心血管紧急事件,可引起或者加重心脏停搏,也可导致复苏不成功。某些情况下,不必等到可靠的实验室检查结果出来,就应开始治疗威胁生命的电解质异常。

钾离子(K + ):

细胞膜内外钾离子浓度梯度决定了神经细胞和肌肉细胞(包括心肌细胞)的兴奋性,血清钾浓度的快速或严重变化会带来生命危险。

对血清钾浓度的判断必须考虑到血清 pH 变化对血钾浓度的影响。当 pH 下降时,钾离子从细胞内转移到血管内,因此血清钾升高。当 pH 升高时,钾离子从血管内转移到细胞内,血清钾下降。在治疗高钾血症或低钾血症,以及任何可能引起血清 pH 变化的疾病时(如糖尿病酮症酸中毒的治疗),应想到 pH 改变对血清钾浓度的影响。

高钾血症:高钾血症是指血清钾浓度> 5 meq/L,中度6 -7 meq/L和重度 > 7 meq/L。高钾血症常危及生命,需要立即给予治疗。高钾血症最常见于终末期肾脏病患者,其他原因见表。许多药物也可以导致高钾血症,识别引起高钾的潜在原因有利于快速识别和治疗高钾血症。

高钾血症的常见原因:

内因:(1)慢性肾衰;(2)代谢性酸中毒(如糖尿病酮症酸中毒);(3)H 型假性醛固酮减少症(也称 Gordon ' s 综合征);(4)家族性高钾血症和高血压);(5)化疗引起肿瘤溶解;(6)肌肉破坏(横纹肌溶解症);(7)肾小管性酸中毒;(8)溶血;(9)醛固酮减少症(艾迪森氏病,肾素减少症);(10)高钾性周期性麻痹。

外因:(1)药物:保钾利尿剂、 ACEI 、非幽体类抗炎药、钾补充剂、青霉素衍生物、琥珀胆碱、肝素治疗(尤其是合并有其他危险因素者)、 p 受体阻滞剂;(2)输血(尤其是输大量库存血);(3)节食(很少是单独原因),盐替代品;(4)假性高钾血症(由于血样溶血,白细胞数增高,血小板增多,肿瘤溶解综合征)。

高钾血症的症状和体征:包括虚弱无力、上行性麻痹和呼吸衰竭。高钾血症时出现多种心电图改变,早期 T 波高尖(幕状的),随着血钾浓度的进一步升高,出现 P 波低平, PR 间期延长(一度房室传导阻滞),QRS 波群变宽, S 波加深以及 S 波和 T 波融合。如果高钾血症未及时处理,可能会出现正弦波,心室自主心律和心脏停搏。

高钾血症的治疗:高钾血症的治疗取决于高钾的严重程度和病人的临床情况。首先停止外源性钾摄入(比如,静脉液体的补充和维持),停服能引起血清钾升高的药物(如保钾利尿剂、 ACEI 和非昌体类抗炎药)。进一步治疗需要根据高钾的严重程度和病人的临床情况决定。可按以下顺序采取治疗措施。

轻度高钾( 5-6 meq/L):去除钾的来源后,可以采取下列治疗:

 1 、利尿剂:速尿 40-80 mg 静脉注射。
 2 、树脂:聚苯乙烯磺酸钠(阳离子交换树脂)15-30克 加入 20%山梨醇溶液 50 -100毫升, 口服或保留灌肠。
中度高钾 ( 6 -7meq/L):促进血清钾转移到细胞内:
1、 葡萄糖+胰岛素: 25克葡萄糖(50 % GS50mL)加普通胰岛素10U 静脉注射(15 -30分钟)。
2 、碳酸氢钠: 50 mEq 静脉注射,5分钟推完(碳酸氢钠单独使用的效果不及葡萄糖加胰岛素或舒喘灵雾化吸入,尤其是在治疗肾衰患者时,最好能与其他药物联合使用。
3、舒喘灵雾化吸入:10-20mg 雾化吸入,15 分钟吸完。

重度高钾( > 7 meq/L并有心电图上毒性表现):需要转移钾离子到细胞内,清除体内过多的钾。转移钾离子的治疗起效很快,但是作用短暂。如果钾离子重新返回血液,必须重复治疗措施。有序的治疗措施如下:

转移钾离子到细胞内:
1 、10%氯化钙:500-l000mg(5-10mL)静脉注射,2-5 分钟推完,以减少钾对心肌细胞膜的影响(降低室颤危险)
2 、碳酸氢钠: 50 mEq 在 5 分钟以上静脉推完(对终末期肾脏病患者效果欠佳)。
3 、葡萄糖+胰岛素:25克葡萄糖(50 % GS50mL )加普通胰岛素10U 静脉注射(15-30 分钟)。
4 、舒喘灵雾化吸入:10-20mg 在 15 分钟雾化吸入。

促进钾排泄:
5 、利尿剂:速尿40 -80 mg 静脉注射。
6 、聚苯乙烯磺酸钠灌肠剂: 15-50克加入山梨醇溶液口服或保留灌肠;
7 、透析。

低钾血症:血清钾浓度<3 meq/L称为低钾血症。低钾最常见的原因是胃肠丢失(腹泻或者服用泻药)、肾脏丢失(醛固酮增多症、严重高血糖、排钾利尿剂、羧苄青霉素、青霉素钠和两性霉素 B )、细胞内转移(碱中毒或 pH 值升高)和营养不良。

严重低钾的后果主要在于对神经肌肉的影响(包括心脏)。心肌对低钾尤其敏感,特别是当病人患有冠心病或正在服用洋地黄类药物时。轻度低钾表现为软弱无力、瘫痪、呼吸困难、便秘、麻痹性肠梗阻和腿部肌肉痛性痉挛;更严重的低钾会改变心肌组织的兴奋性和传导性。低钾血症的心电图改变有出现 U 波、 T 波低平、心律失常(特别是当病人正在服用地高辛时),室性心律失常尤为多见,无脉性电活动和心脏停搏也可发生。

低钾血症的治疗:低钾血症的治疗包括尽量减少钾丢失和补钾。有心律失常或严重低钾(血钾<2.5 meqL)是静脉补钾的适应症。除了病人的临床状况十分不稳定外,缓慢纠正低钾血症比快速纠正低钾效果更好。

在紧急情况下补钾是经验性的,有补钾指征时,静脉补钾的最大剂量可以达到10-20meq/h,输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放,补钾溶液的浓度可以更大,但要避免导管的顶端伸入右心房。

低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急(尤其是出现恶性室性心律失常时),常需要快速补钾。起始剂量 10 mEq 静脉注射,5分钟推完;如有必要可重复一次。对威胁生命的低钾血症,快速补钾应在病历中记录。

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