脑小血管病(CSVD),是指病理改变主要累及颅内小 血管的一组疾病,是脑血管病的重要组成部分。近十年研究发现,其与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关,日益受到研究者 的关注。
国内外的临床及流行病学研究多用其神经影像 学分类:包括脑白质损害、腔隙性脑梗死及脑微出血。 脑白质损害影像学病变位置主要位于皮质下和/或侧脑 室旁,是老龄人群认知功能障碍及痴呆的主要病因。近年因神经影像学技术进步,60 岁以上人群随着年龄增长, 其患病率显著升高,且严重程度逐渐增加;强化降压治 疗可显著控制人群脑白质损害进程。
腔隙性脑梗死影像学病变位置主要位于内囊、基底节、 丘脑或桥脑,病灶大小为 3-20mm,五种腔隙综合征是 其最常见的临床表现,而皮质下小卒中二级预防研究显 示强化降压治疗或阿司匹林/氯吡格雷抗血小板治疗对 改善其所致认知功能障碍无明显效果。
英国爱丁堡研究 表明对高血压、血脂代谢紊乱、血栓形成等动脉粥样硬 化的危险因素进行干预在防治腔梗发生以及改善由此所 致卒中症状和痴呆结局方面的作用十分有限,认为腔隙 性脑梗死很大程度由于“非动脉硬化性”病因所致。近年的流行病学资料如美国对 86400 名 50 岁以上体检人群 调查发现,起病隐匿、无急性卒中临床表现的无症状性 腔梗在老龄人群发病率极高,且与认知障碍密切相关。
脑微出血是脑内基底节区或皮层下微血管破裂所致的一 种脑实质亚临床损害,多无临床症状。在核磁 GRE T2* 或 SWI 序列上表现为均匀一致,直径 2-5mm 的卵圆形、 小灶、性质均一的低信号或信号缺失区,周围无水肿。 通常因高血压小动脉病或脑淀粉样血管病所致,前者微 出血病灶常见于基底节、丘脑、小脑或脑桥;后者则分 布于软脑膜血管丰富区如额颞顶枕区。
北医三院樊东升 等筛查的 1289 例门诊患者中,脑微出血发生率 14.6%, 其中淀粉样血管病相关性单纯脑叶出血占 23.4%、高血 压小动脉病相关性单纯深部脑实质或幕下出血占 18.6%、 其余为混合性。脑微出血常与脑白质损害并存,且与急 性症状性脑出血、缺血性卒中、腔隙性脑梗死密切相关。
荷兰鹿特丹基于 4408 名 45 岁以上既往无卒中病史人群 的前瞻性队列研究显示,氯吡格雷抗血小板治疗显著增 加脑微出血特别是深部脑实质或幕下微出血灶患病率; 且脑微出血发生率随年龄增长逐渐上升;并发现心血管 危险因素、脑白质损害及腔隙性脑梗死病史与深部脑实 质或幕下微出血病灶相关,APOE4 ε4/ε4 基因型携带者、 高龄则增加严重脑微出血病灶风险。其后平均间隔 3.4 年的鹿特丹随访研究表明,微出血病灶严重程度随年龄 增长逐渐增加。
脑小血管病是常见的隐袭性脑血管病,易被忽视,但它 是老龄人群认知障碍、痴呆及死亡风险的主要罪魁祸首, 且其病生理改变及发病机制与大动脉粥样硬化性卒中不 同,但目前几乎没有已完成的临床试验专门针对脑小血 管病、现有的诊疗指南也没有对其进行特别说明,仍遵 循脑卒中基本治疗原则进行干预;且目前世界各国缺乏标准统一、严格质量控制的大样本、多中心脑小血管病 流行病学调查及相关临床病例登记随访资料。
