多发性硬化患者抑郁症状的诊疗建议(综述)

2014-11-06 10:21 来源:丁香园 作者:辛夷籽
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尽管目前已知,抑郁症常会伴随多发性硬化症(MS)而发生,但临床上仍然容易漏诊、漏治。因此,近期发表于使用神经病学杂志上的一篇综述,提供了一系列实用性建议,用于指导临床医生筛查并治疗MS患者的抑郁症。具体内容如下:

多发性硬化症常与抑郁有关,但目前很少有针对MS患者抑郁症状治疗情况的临床研究,并且评估与随访性建议并未达成一致。临床上,约一半MS患者伴有抑郁症状,而严重抑郁症状,与残疾进展或疾病持续时长没有直接相关性。目前,已报道的风险因素包括:女性、<35岁、重度抑郁家族史、压力水平较高。

另外,MS患者也可能伴有疲劳、认知障碍,这两者均能够使抑郁症恶化;另一方面,抑郁症同样可以导致疲劳、认知的恶化。抑郁这种负面情绪,能够导致患者高估认知障碍与疲劳程度。抑郁症还有可能影响,疾病修饰药物的坚持治疗。

目前,筛查抑郁症状的建议很少。大多MS患者,并未进行广泛的神经系统学检查;也没有相关指南,指导MS患者抑郁症状的治疗。因此,本综述提出一系列基于证据的建议,包括MS患者抑郁症的筛查,其它伴发神经精神症状、自杀风险、残疾、疲劳、认知、坚持治疗、药物疗效的鉴别,以及有可能治疗MS患者抑郁症状的药物。

一.抑郁症诊断标准:

使用DSM-IV (第四版精神疾病诊断和统计手册)的标准,诊断抑郁:在连续两周的时间里,至少有下述症状中的5种,并且与丧亲或药物滥用无关。

1.患者主观报告(感觉悲伤或空虚)或别人的观察显示,患者每天大部分时间心情抑郁;

2.每天大部分时间内,对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣;

3.未控制饮食的情况下,体重显著减少或增加(一个月内,体重改变>5%);

4.几乎每天失眠或者睡眠过多;

5.几乎每天精神运动亢进或迟缓(不仅主观感觉坐立不安或者不想动,旁人也可以观察得到);

6.几乎每天感到疲劳,缺乏精力;

7.几乎每天感到自己没有价值,或者没理由的自责;

8.几乎每天注意力和思考能力均减退,或犹豫不决;

9.常常想到死(不只是惧怕死亡),有自杀念头或倾向,或者有自杀具体计划。

当疲劳为抑郁症诊断标准之一时,需要特别注意,因为许多MS患者具有疲劳症状,但并非一定罹患抑郁。超过一半的MS患者有嗜睡或白天嗜睡症状。MS患者思考能力降低也可能与认知障碍相关,抑郁并不是必须条件。考虑到这些可能的混杂因素,DSM-IV标准或许更适合用于需要更广泛或更专业评估的MS患者的筛查。

建议:临床医生应该熟悉DSM-IV 中抑郁症的诊断标准,并且牢记MS患者的疲劳、睡眠过多以及认知障碍等症状,可能干扰诊断。

二.筛查抑郁症的简易方法:

实际上,没有简单并且完美的筛查抑郁症的方法。除近期报道的MS抑郁量表外,大多量表并非特异针对MS患者。目前,使用最为广泛的量表为:Beck 抑郁问卷(BDI)以及医院焦虑和抑郁量表(HADS)。对临床医生来说,这两者均比较简单,可以在常规咨询中使用;但是对患者来说并不简单,这可能导致常规抑郁症筛查受阻。因为BDI及HADS需要对相关症状分级(从来没有--经常,中间有其它若干选择)。

因此,Spitazer等研究者,提出了一种更简便方法--检测抑郁情绪和兴趣缺乏的2项问题。

1.在过去一个月内,你是否经常因为情绪低落、沮丧、绝望而困扰?

2.在过去一个月内,你是否常因做事缺乏兴趣或快乐而困扰?

这两项问题的特异性为96%,阴性似然比(LR)为0.07,阴性预测价值为98%,这种简单的方法可以准确鉴定99%的MS伴抑郁患者。当然,这两项问题无法代替BDI或HADS,并且不符合神经精神系统完整评估手段。然而,将这两项问题作为 MS患者的常规咨询项目,有助于提醒神经科医生注意需要更广泛评估的案例。

建议:临床医生应该询问所有MS患者“检测抑郁情绪和兴趣缺乏的2项问题”。如果答案均为“没有”,则罹患抑郁症的可能性低于2%。如果两个答案均为“是”,则抑郁症的可能性为99%。

图表一:总结性建议

常规筛查抑郁症状的路径能够被简化,但如果有必要,可以开展更多详细的评估以及神经系统学检测。实线箭头为作者的建议,虚线箭头为怀疑其他情况时的选择。MS患者伴疲劳、认知障碍、无法坚持治疗等问题,可能有潜在抑郁症。

(图注)Screening depression--抑郁症筛查; Two simple questions--2项简单问题; More detailed investigation--更详细的调查; Neuropsychological evaluation--神经心理学评估;

Other conditions--其他情况; Suicide ideation--自杀念头; Anxiety--焦虑; Fatigue--疲劳; Cognitive dysfunction--认知障碍; Adherence to treatment--坚持治疗; Depression--抑郁症; Obesessive compulsive disorder--强迫症。

三.伴随的精神类疾病:

焦虑:近一半MS患者报道有焦虑。抑郁、女性、残疾、压力等因素能够增加其发病率,但只有抑郁为独立预测因素。文献提示,焦虑与健康相关生活质量的下降明确相关,但与神经系统残疾无关。

强迫症:强迫症可能影响16%的MS患者,在正常人群中强迫症与两极化、焦虑、抑郁相关,但目前没有研究针对MS患者中,这些因素的相关性。

其它精神类疾病也常见于MS,例如睡眠障碍、躯体化、人际敏感、愤怒-敌对、恐惧性焦虑、偏执、精神质、自卑。

建议:临床医生需要注意 ,MS患者出现焦虑、两极化、强迫症行为的风险显著增加。另外MS伴抑郁症的患者,可能还会发生其它少见但同样严重的精神类症状。

四.自杀风险:

MS患者自杀风险显著增加,与抑郁相关,但与残疾无关。风险因素包括:抑郁、社会孤立、低收入、年轻人以及女性、残疾、绝望、失控。有效治疗抑郁能够降低自杀风险,但遗憾的是,许多MS患者伴有的严重抑郁症以及自杀倾向,仍然无法诊断而延误治疗。

建议:临床医生应该警惕MS患者的自杀风险,对于中重度抑郁的患者,需要评估其自杀念头。

五.残疾与抑郁:

残疾本身,看似不会导致抑郁。但是急性复发性残疾有可能引起抑郁,并且残疾康复后仍持续存在。相比于没有抑郁的患者,抑郁患者更常抱怨有残疾相关的执行能力障碍。

建议:临床医生应该怀疑报道有一定程度残疾但与体征不相符的MS患者,罹患抑郁症的可能。

六:疲劳与抑郁:

疲劳,通常指劳累造成的身体或精神疲倦,精神不振,常见于中枢及外周神经系统疾病。疲劳显著降低了MS患者生活质量,并且许多MS患者同时有疲劳与抑郁。疲劳与精神不振,通常与睡眠障碍相关。近期影像学研究显示,MS患者中,弥漫性灰质萎缩与疲劳及抑郁相关。

建议:MS患者出现疲劳症状,提醒临床医生考虑抑郁症的可能性。

七.认知障碍与MS患者的抑郁:

目前没有评估MS患者认知状态的标准方法。MS患者情绪抑郁可能导致认知功能恶化,尤其在注意力以及兴趣等方面。一些研究显示,MS患者的抑郁与认知障碍间没有特异相关性,这可能由于抑郁并不影响认知表现。实际上,MS病例中,疲劳与抑郁是和认知障碍主要相关的因素。因此,尽管认知表现没有恶化,但抑郁症可能使认知障碍特征扩大。

失业及贫穷的社会生活,有时(但并非总是)与身体残疾相关,可能对认知有负面影响,导致进一步孤立及无奈。

建议:抑郁症可能会影响认知,患者有明显记忆抱怨,但与认知状态无关时,需要筛查抑郁症状。

八.坚持治疗:

MS伴抑郁症的患者,中断疾病修饰药物治疗的可能性高出两倍,尤其对于至少6个月内没有使用抗抑郁药物的患者来说。在一项针对MS患者的大型研究中,19%的患者有饮酒过量,处方药以及非法药物滥用等问题,抑郁症患者尤为明显。尽管没有针对MS患者的特异性研究,但饮酒患者坚持治疗的可能性降低,因为他们认为与药物的联用会产生毒性。

建议:对于MS伴抑郁的患者,临床医生应该在每次咨询时,评估其坚持用药情况。饮酒与毒品问题需要被解决,因为这种情况可能会影响坚持用药。

九.疾病修饰性药物(干扰素-β、醋酸格拉默、那他珠单抗、芬戈莫德):

疾病修饰性药物,有可能加重抑郁,改善抑郁或者对抑郁症没有影响。这一方面的问题,需要长期研究,但目前只有传闻报道或小规模研究,无法得出实质性结论。

干扰素β:临床上需要警惕干扰素β在抑郁症状中的使用,并且评估患者之前的精神病史。但目前存在争议,有报道称干扰素β治疗之前没有精神病史的MS患者后,可能导致严重抑郁与自杀问题。而另一方面,许多研究并没有发现,单独使用干扰素β能够导致或加重抑郁症的证据。尽管如此,由于使用干扰素β治疗的MS患者,抑郁风险明显增加,因此,干扰素β治疗应筛查抑郁体征,如果需要,可以进行合适抗抑郁治疗。

醋酸格拉默:抑郁症为该药物的副作用之一。但目前没有,使用醋酸格拉默患者罹患抑郁的特征或风险等相关数据。目前有一假设性理论但未经证实,醋酸格拉默有潜在抗抑郁效果。整体来说,醋酸格拉默导致的抑郁风险,并未高于干扰素β,并且两者风险均很小。因此,类似于干扰素β ,醋酸格拉默治疗的患者,进行抑郁体征的筛查是明智的选择,并且如果需要,应该进行相应抗抑郁治疗。

那他珠单抗: SENTINEL试验,一项那他珠单抗的 III期研究显示,许多患者纳入实验前没有抑郁症,但在研究期间,发展为抑郁。使用该药物时应警惕,抑郁症成为一种潜在不良事件。

芬戈莫德:少于5%的、使用芬戈莫德的患者,可能发展为抑郁;并且抑郁并不在该药物15种常见副作用中。分析芬戈莫德副作用的研究显示,在抑郁的发展与恶化中,药物没有产生显著差异。然而,在进行芬戈莫德治疗时,仍然应该警惕抑郁症成为一种潜在不良事件。

建议:MS患者在开始疾病修饰药物治疗之前以及治疗期间,应该筛查抑郁症状。

十.MS患者抑郁症状的治疗:

药物治疗:尽管MS患者抑郁症状发病率较高,并且具有潜在自杀风险,但应对方法较少。一项综述鉴定了两项研究,一项使用帕罗西丁,另一项使用去甲丙咪嗪。每项研究,只纳入少量患者,并且治疗时间较短。副作用频繁,一些患者终止治疗,或随访失访。这些研究很难得出明确结论,但是两种药物均显示有改善MS患者抑郁症状的作用。但在其它预后方面,任何一种药物与安慰剂间,没有显统计学差异。

有开放性试验,针对舍曲林,吗氯贝胺和氟西汀和度洛西汀治疗MS患者抑郁症的疗效问题。另外有孤立性研究,但样本量较少且随访期较短。使用选择性5羟色胺受体再摄取抑制剂是有道理的,因为三环类抗抑郁药能够导致嗜睡、降低认知表现并加重疲劳。

非药物治疗:一项开放性研究,比较了个体认知-行为疗法,集体精神治疗或舍曲林治疗MS患者抑郁症的疗效。这些治疗间,没有显著统计学差异;尽管样本很小,并且中断率近20%。至少,在短期时间内,针对MS患者的抑郁症状来说,个体认知-行为疗法是一种合适的非药物治疗选择。

建议:目前没有基于证据的指南,指导MS患者抑郁症的治疗;因此治疗选择主要依据药物治疗一般抑郁症时的疗效与耐受性。

结论:

尽管已知MS患者抑郁症的风险很高,包括自杀风险,但少有针对相关管理措施的高质量研究。在等待合适治疗研究的同时,我们建议应该积极筛查每一名MS患者的抑郁症状,并且需要时,使用有效抗抑郁药物进行治疗。

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编辑: neuro207

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