尽管目前已知，抑郁症常会伴随多发性硬化症（MS）而发生，但临床上仍然容易漏诊、漏治。因此，近期发表于使用神经病学杂志上的一篇综述，提供了一系列实用性建议，用于指导临床医生筛查并治疗MS患者的抑郁症。具体内容如下：
多发性硬化症常与抑郁有关，但目前很少有针对MS患者抑郁症状治疗情况的临床研究，并且评估与随访性建议并未达成一致。临床上，约一半MS患者伴有抑郁症状，而严重抑郁症状，与残疾进展或疾病持续时长没有直接相关性。目前，已报道的风险因素包括：女性、＜35岁、重度抑郁家族史、压力水平较高。
另外，MS患者也可能伴有疲劳、认知障碍，这两者均能够使抑郁症恶化；另一方面，抑郁症同样可以导致疲劳、认知的恶化。抑郁这种负面情绪，能够导致患者高估认知障碍与疲劳程度。抑郁症还有可能影响，疾病修饰药物的坚持治疗。
目前，筛查抑郁症状的建议很少。大多MS患者，并未进行广泛的神经系统学检查；也没有相关指南，指导MS患者抑郁症状的治疗。因此，本综述提出一系列基于证据的建议，包括MS患者抑郁症的筛查，其它伴发神经精神症状、自杀风险、残疾、疲劳、认知、坚持治疗、药物疗效的鉴别，以及有可能治疗MS患者抑郁症状的药物。
一．抑郁症诊断标准：
使用DSM-IV （第四版精神疾病诊断和统计手册）的标准，诊断抑郁：在连续两周的时间里，至少有下述症状中的5种，并且与丧亲或药物滥用无关。
1.患者主观报告（感觉悲伤或空虚）或别人的观察显示，患者每天大部分时间心情抑郁；
2.每天大部分时间内，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣；
3.未控制饮食的情况下，体重显著减少或增加（一个月内，体重改变＞5％）；
4.几乎每天失眠或者睡眠过多；
5.几乎每天精神运动亢进或迟缓（不仅主观感觉坐立不安或者不想动，旁人也可以观察得到）；
6.几乎每天感到疲劳，缺乏精力；
7.几乎每天感到自己没有价值，或者没理由的自责；
8.几乎每天注意力和思考能力均减退，或犹豫不决；
9.常常想到死（不只是惧怕死亡），有自杀念头或倾向，或者有自杀具体计划。
当疲劳为抑郁症诊断标准之一时，需要特别注意，因为许多MS患者具有疲劳症状，但并非一定罹患抑郁。超过一半的MS患者有嗜睡或白天嗜睡症状。MS患者思考能力降低也可能与认知障碍相关，抑郁并不是必须条件。考虑到这些可能的混杂因素，DSM-IV标准或许更适合用于需要更广泛或更专业评估的MS患者的筛查。
建议：临床医生应该熟悉DSM-IV 中抑郁症的诊断标准，并且牢记MS患者的疲劳、睡眠过多以及认知障碍等症状，可能干扰诊断。
二．筛查抑郁症的简易方法：
实际上，没有简单并且完美的筛查抑郁症的方法。除近期报道的MS抑郁量表外，大多量表并非特异针对MS患者。目前，使用最为广泛的量表为：Beck 抑郁问卷（BDI）以及医院焦虑和抑郁量表（HADS）。对临床医生来说，这两者均比较简单，可以在常规咨询中使用；但是对患者来说并不简单，这可能导致常规抑郁症筛查受阻。因为BDI及HADS需要对相关症状分级（从来没有--经常，中间有其它若干选择）。
因此，Spitazer等研究者，提出了一种更简便方法--检测抑郁情绪和兴趣缺乏的2项问题。
1.在过去一个月内，你是否经常因为情绪低落、沮丧、绝望而困扰？
2.在过去一个月内，你是否常因做事缺乏兴趣或快乐而困扰？
这两项问题的特异性为96%，阴性似然比（LR）为0.07，阴性预测价值为98%，这种简单的方法可以准确鉴定99%的MS伴抑郁患者。当然，这两项问题无法代替BDI或HADS，并且不符合神经精神系统完整评估手段。然而，将这两项问题作为 MS患者的常规咨询项目，有助于提醒神经科医生注意需要更广泛评估的案例。
建议：临床医生应该询问所有MS患者“检测抑郁情绪和兴趣缺乏的2项问题”。如果答案均为“没有”，则罹患抑郁症的可能性低于2%。如果两个答案均为“是”，则抑郁症的可能性为99%。
图表一：总结性建议
常规筛查抑郁症状的路径能够被简化，但如果有必要，可以开展更多详细的评估以及神经系统学检测。实线箭头为作者的建议，虚线箭头为怀疑其他情况时的选择。MS患者伴疲劳、认知障碍、无法坚持治疗等问题，可能有潜在抑郁症。
（图注）Screening depression--抑郁症筛查； Two simple questions--2项简单问题； More detailed investigation--更详细的调查； Neuropsychological evaluation--神经心理学评估；
Other conditions--其他情况； Suicide ideation--自杀念头； Anxiety--焦虑； Fatigue--疲劳； Cognitive dysfunction--认知障碍； Adherence to treatment--坚持治疗； Depression--抑郁症； Obesessive compulsive disorder--强迫症。
三．伴随的精神类疾病：
焦虑：近一半MS患者报道有焦虑。抑郁、女性、残疾、压力等因素能够增加其发病率，但只有抑郁为独立预测因素。文献提示，焦虑与健康相关生活质量的下降明确相关，但与神经系统残疾无关。
强迫症：强迫症可能影响16%的MS患者，在正常人群中强迫症与两极化、焦虑、抑郁相关，但目前没有研究针对MS患者中，这些因素的相关性。
其它精神类疾病也常见于MS，例如睡眠障碍、躯体化、人际敏感、愤怒-敌对、恐惧性焦虑、偏执、精神质、自卑。
建议：临床医生需要注意 ，MS患者出现焦虑、两极化、强迫症行为的风险显著增加。另外MS伴抑郁症的患者，可能还会发生其它少见但同样严重的精神类症状。
四．自杀风险：
MS患者自杀风险显著增加，与抑郁相关，但与残疾无关。风险因素包括：抑郁、社会孤立、低收入、年轻人以及女性、残疾、绝望、失控。有效治疗抑郁能够降低自杀风险，但遗憾的是，许多MS患者伴有的严重抑郁症以及自杀倾向，仍然无法诊断而延误治疗。
建议：临床医生应该警惕MS患者的自杀风险，对于中重度抑郁的患者，需要评估其自杀念头。
五．残疾与抑郁：
残疾本身，看似不会导致抑郁。但是急性复发性残疾有可能引起抑郁，并且残疾康复后仍持续存在。相比于没有抑郁的患者，抑郁患者更常抱怨有残疾相关的执行能力障碍。
建议：临床医生应该怀疑报道有一定程度残疾但与体征不相符的MS患者，罹患抑郁症的可能。
六：疲劳与抑郁：
疲劳，通常指劳累造成的身体或精神疲倦，精神不振，常见于中枢及外周神经系统疾病。疲劳显著降低了MS患者生活质量，并且许多MS患者同时有疲劳与抑郁。疲劳与精神不振，通常与睡眠障碍相关。近期影像学研究显示,MS患者中，弥漫性灰质萎缩与疲劳及抑郁相关。
建议：MS患者出现疲劳症状，提醒临床医生考虑抑郁症的可能性。
七．认知障碍与MS患者的抑郁：
目前没有评估MS患者认知状态的标准方法。MS患者情绪抑郁可能导致认知功能恶化，尤其在注意力以及兴趣等方面。一些研究显示，MS患者的抑郁与认知障碍间没有特异相关性，这可能由于抑郁并不影响认知表现。实际上，MS病例中，疲劳与抑郁是和认知障碍主要相关的因素。因此，尽管认知表现没有恶化，但抑郁症可能使认知障碍特征扩大。
失业及贫穷的社会生活，有时（但并非总是）与身体残疾相关，可能对认知有负面影响，导致进一步孤立及无奈。
建议：抑郁症可能会影响认知，患者有明显记忆抱怨，但与认知状态无关时，需要筛查抑郁症状。
八．坚持治疗：
MS伴抑郁症的患者，中断疾病修饰药物治疗的可能性高出两倍，尤其对于至少6个月内没有使用抗抑郁药物的患者来说。在一项针对MS患者的大型研究中，19%的患者有饮酒过量，处方药以及非法药物滥用等问题，抑郁症患者尤为明显。尽管没有针对MS患者的特异性研究，但饮酒患者坚持治疗的可能性降低，因为他们认为与药物的联用会产生毒性。
建议：对于MS伴抑郁的患者，临床医生应该在每次咨询时，评估其坚持用药情况。饮酒与毒品问题需要被解决，因为这种情况可能会影响坚持用药。
九．疾病修饰性药物（干扰素-β、醋酸格拉默、那他珠单抗、芬戈莫德）：
疾病修饰性药物，有可能加重抑郁，改善抑郁或者对抑郁症没有影响。这一方面的问题，需要长期研究，但目前只有传闻报道或小规模研究，无法得出实质性结论。
干扰素β：临床上需要警惕干扰素β在抑郁症状中的使用，并且评估患者之前的精神病史。但目前存在争议，有报道称干扰素β治疗之前没有精神病史的MS患者后，可能导致严重抑郁与自杀问题。而另一方面，许多研究并没有发现，单独使用干扰素β能够导致或加重抑郁症的证据。尽管如此，由于使用干扰素β治疗的MS患者，抑郁风险明显增加，因此，干扰素β治疗应筛查抑郁体征，如果需要，可以进行合适抗抑郁治疗。
醋酸格拉默：抑郁症为该药物的副作用之一。但目前没有，使用醋酸格拉默患者罹患抑郁的特征或风险等相关数据。目前有一假设性理论但未经证实，醋酸格拉默有潜在抗抑郁效果。整体来说，醋酸格拉默导致的抑郁风险，并未高于干扰素β，并且两者风险均很小。因此，类似于干扰素β ，醋酸格拉默治疗的患者，进行抑郁体征的筛查是明智的选择，并且如果需要，应该进行相应抗抑郁治疗。
那他珠单抗： SENTINEL试验，一项那他珠单抗的 III期研究显示，许多患者纳入实验前没有抑郁症，但在研究期间，发展为抑郁。使用该药物时应警惕，抑郁症成为一种潜在不良事件。
芬戈莫德：少于5%的、使用芬戈莫德的患者，可能发展为抑郁；并且抑郁并不在该药物15种常见副作用中。分析芬戈莫德副作用的研究显示，在抑郁的发展与恶化中，药物没有产生显著差异。然而，在进行芬戈莫德治疗时，仍然应该警惕抑郁症成为一种潜在不良事件。
建议：MS患者在开始疾病修饰药物治疗之前以及治疗期间，应该筛查抑郁症状。
十．MS患者抑郁症状的治疗：
药物治疗：尽管MS患者抑郁症状发病率较高，并且具有潜在自杀风险，但应对方法较少。一项综述鉴定了两项研究，一项使用帕罗西丁，另一项使用去甲丙咪嗪。每项研究，只纳入少量患者，并且治疗时间较短。副作用频繁，一些患者终止治疗，或随访失访。这些研究很难得出明确结论，但是两种药物均显示有改善MS患者抑郁症状的作用。但在其它预后方面，任何一种药物与安慰剂间，没有显统计学差异。
有开放性试验，针对舍曲林，吗氯贝胺和氟西汀和度洛西汀治疗MS患者抑郁症的疗效问题。另外有孤立性研究，但样本量较少且随访期较短。使用选择性5羟色胺受体再摄取抑制剂是有道理的，因为三环类抗抑郁药能够导致嗜睡、降低认知表现并加重疲劳。
非药物治疗：一项开放性研究，比较了个体认知-行为疗法，集体精神治疗或舍曲林治疗MS患者抑郁症的疗效。这些治疗间，没有显著统计学差异；尽管样本很小，并且中断率近20%。至少，在短期时间内，针对MS患者的抑郁症状来说，个体认知-行为疗法是一种合适的非药物治疗选择。
建议：目前没有基于证据的指南，指导MS患者抑郁症的治疗；因此治疗选择主要依据药物治疗一般抑郁症时的疗效与耐受性。
结论：
尽管已知MS患者抑郁症的风险很高，包括自杀风险，但少有针对相关管理措施的高质量研究。在等待合适治疗研究的同时，我们建议应该积极筛查每一名MS患者的抑郁症状，并且需要时，使用有效抗抑郁药物进行治疗。
