肌病诊断一二三(综述)

2014-12-19 08:58 来源:丁香园 作者:少年春衫薄
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肌病常表现为近端和远端肢体乏力、血清肌酸激酶增高。病因见图1和图2。

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除肌无力外,有时肌病的首发症状可为心脏或呼吸系统问题、肌痛或肌僵直、强直性肌营养不良(DM1)的表现更是多样。

由于肌肉病变均可致肌无力,易于误诊,因此肌病需要做基因鉴别避免医源性伤害。但某些症状和体征有助于鉴别,譬如,翼状肩提示为面肩肱型肌营养不良(facioscapulohumeral dystrophyFSHD),引起代谢异常的仅为复发性横纹肌溶解。

临床评估为诊断的第一步。

一、多样化的临床表现

1. 远端肌无力的肌病

一般而言,肢体远端无力为神经源性(神经病或运动神经元病)。但一些肌病也可引起前臂远端和胫骨肌肉(尤其是胫前肌,胫后肌较少见)无力。胫前肌无力常可致足下垂;腓肠肌无力可引起爬楼梯和步行困难。手和足部小肌肉重度无力、萎缩常见于神经源性疾病,罕见于远端肌病(图3)。

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图3. 足下垂的趾短伸肌:萎缩(神经源性)还是肥大(肌病)?

远端无力的肌病如下。

(1)包涵体肌炎

包涵体肌炎患者可引起足下垂,因股四头肌的无力、萎缩常为不对称性,常常跌倒;由于伸膝肌力常弱于屈髋肌力,患者下楼比上楼更困难。肌病时,肩、髋外展肌无力罕见。

远端上肢无力常可为诊断提供线索,如前臂指屈肌萎缩、丧失抓握力量,且非优势侧前臂症状更严重,患者常自觉表带变松。肌病时,大鱼际和小鱼际肌肉保留,而神经源性病变时大小鱼际严重萎缩、无力。

包涵体肌炎时,面肌无力和吞咽困难常见,先出现吞咽障碍后有构音障碍;而运动神经元病时构音障碍在吞咽障碍之前出现。

包涵体肌炎尽管属于“炎症”范畴,但炎症只是表象。免疫抑制治疗无效,甚至有害。

(2)强直性肌营养不良1型(DM1

与包涵体肌炎相似,DM1 常有肢体远端无力,指屈肌无力或不对称足下垂,面肌无力、眼睑下垂和颈屈肌无力,此外还有其它多种表现,如肠易激、白内障、心率失常。神经生理学评估有助于鉴别表现为远端无力的神经源性病变、肌病、肌强直和肌无力综合征。

病例1

一名43岁男性自述嗜睡,影响工作;体力活动日渐困难;夜晚肌肉疼痛;1年内曾多次跌倒,肱骨骨折;患者姐姐40余岁死于胶质瘤。患者有面肌无力、指屈肌重度无力(图4)、双侧足下垂;寒冷环境中肌强直加重。

肌电图检查可呈现肌强直,基因检测可确诊DM1(染色体19q上强直性肌营养不良蛋白激酶基因CTG异常扩增)。

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图4. 包涵体肌炎。(A)患者前臂屈肌萎缩,但手部小肌肉相对保留。(B)左侧为非优势侧,萎缩和无力更严重,因左侧拇长屈肌无力而拇指屈曲不能。(C)上肢外展肌肌力较强。

(3)面肩肱型肌营养不良(FSHD)

一些肌肉病变可同时引起足下垂和肩周肌肉无力(肩腓综合征),如面肩肱型肌营养不良、肌原纤维肌病、一些先天性肌病、酸性麦芽糖酶缺乏性肌病、Emery–Dreifuss综合征和肢带型肌营养不良。

FSHD是较为常见的肌营养不良(患病率为1:20000),常见于青少年期,够书架困难,肩翼不对称,优势侧肩受累更严重(非优势侧无力较包涵体肌炎更严重),见图5。

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图5. 翼状肩(A)肢带型肌营养不良2A型患者的肩胛内侧缘笔直。(B)面肩肱型肌营养不良患者的肩胛内侧缘下部向内侧旋转。(C)和(D)示α -肌聚糖病和肢带型肌营养不良1C型的翼状肩。(E)神经痛性肌萎缩患者的翼状肩。(F)肢带型肌营养不良2I 型的翼状肩常为非对称性,

一些表现为肩腓综合征的病变,挛缩在肌肉无力之前发生,伴有心脏病变,遗传特性相异(见病例2)。

病例2

一名35岁女性,诊断为Charcot–Marie–Tooth,常被绊倒,远端肢体麻木,膝以下小腿废用,弓形足,踝背屈无力(肌力4/5级),肘关节和颈部挛缩,不能低头至胸,近端上肢轻度无力(肌力4+/5级),胫前肌萎缩,足趾背屈力强。患者系LMNA基因突变致Emery–Dreifuss综合征。

2. 慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)或 上睑下垂的肌病(非重症肌无力)

CPEO或上睑下垂常继发于肌无力(包括血清阴性重症肌无力),而在病因中,肌病常被忽略。肌病的CPEO,不引起复视。

线粒体病变(图6),血液检查存在DNA多聚酶γ基因(POLG)突变和3243 'MELAS'突变。

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图6. 线粒体疾病中,额肌过度活动以代偿上睑下垂和眼外肌麻痹。患者曾有上睑下垂的手术史。

眼咽型肌营养不良(PABPN1基因突变)常发病于中年,非对称性上睑下垂和/或吞咽障碍、进行性眼外肌麻痹(轻于线粒体病)。

不伴有CPEO的上睑下垂可见于一些先天性肌病(如中央核性肌病、线形体肌病)和结蛋白病(肌纤维肌病的一种)。DM1也可有上睑下垂,但面肌无力更为显著。

3.  被误诊为Guillain–Barré 综合征或神经肌肉接头病的肌无力

肌无力时不要忘记查血钾、磷酸和其它电解质水平。低血钾可引起肌无力,甲亢性周期瘫痪有时被误诊为Guillain–Barré综合征。

原发性周期瘫痪是常染色体显性遗传的离子通道病,可引起阵发性肌无力,与重症肌无力不同,此病较少累及眼外肌和呼吸肌。低钾性周期麻痹(发病率1:10万)发病于20岁之前,肌无力局限在一侧肢体,有不适、僵硬感,进餐可诱发(胰岛素作用);亦可出现长时间的、全身性肌无力,反射消失、肌肉有肿胀感。

高钾性周期麻痹是钠离子通道病,罕见。

病例3

一对父子,偶觉前肢局部不适,不能提重物,但未影响工作,无全身性无力,应激时症状加重,乙酰唑胺可缓解。该家族有钠离子通道病,此病占低钾性周期麻痹的10–20%。

甲亢性周期瘫痪于20~50岁时发病,常见于亚洲人群,约有2%的甲亢患者受累(这些患者可能存在钾离子内向整流通道异常。

周期性瘫痪还可见于Andersen–Tawil综合征,但此综合征还有并指、低位耳、眼距增宽、下颌窄小等表现,患者存在心源性猝死的风险,常有钾离子通道基因KCNJ2突变。

4. 肌病引起的肌痛

肌痛十分常见,可为肌病、风湿或骨骼等病因;其评估十分复杂,需要在行走、半蹲或上楼梯等运动状态中进行,注意药物史和饮酒史。

年轻男性的肌痛、运动诱发痉挛、横纹肌溶解可能为代谢性肌病,还可为Becker's肌营养不良和其它肢带型肌营养不良(如LGMD2I)。

DM2或近端肌强直性肌病(PROMM)可引起大腿非对称性痛和僵硬、近端无力,有时小腿可假性肥大。叩击远端或近端肌肉(如斜方肌)可诱发肌强直。该病为常染色体显性遗传(锌指蛋白-9基因内含子CCTG序列扩张),可有全身性并发症,如白内障。

其它出现肌痛的肌肉病变还包括酸性麦芽糖酶缺乏性肌病和FSHD。

肌痛的性质温和,仅引起轻度不适,疼痛愈剧烈,肌痛的可能性愈小。被动运动时疼痛未关节炎或滑膜炎,如风湿性多肌痛。

病例4

一名老年男性,出现肩痛和近端上肢无力,被动运动时疼痛、舌头疼痛发炎、ESR增高,考虑为巨细胞动脉炎和多发性肌炎。肩关节X片示双侧肩关节脱位,肱骨骨折,患者曾有夜间癫痫伴咬舌,随后血清肌酸激酶增加。

有明显肌痛的帕金森氏病患者应怀疑肌病可能。老年人常见的甲状腺功能减退也可引起肌痛,近端肢体无力和血清肌酸激酶增加。此外,电解质紊乱如低钾血症亦可引起肌痛。

血管性跛行是运动诱发肌肉疼痛最常见的病因,淀粉样蛋白肌病与下肢跛行的表现十分相似,有时被误诊为多发性肌炎。

需要注意,肌痛发生在静息时还是伴有运动或运动之后。运动后的肌痛可能为代谢性肌病,譬如:

(1)糖原分解异常(如McArdle's病)可引起运动后(尤其是等长肌肉收缩)长时间的肌肉痉挛或挛缩,肌酸激酶增加。

(2)脂肪酸紊乱(如肉毒碱棕榈酰基转移酶II缺乏症)在长时运动或应激(如感染)后6~24小时可引起疼痛,常伴横纹肌溶解,发作期间肌酸激酶正常。

(3)不伴CPEO的线粒体肌病可导致运动诱发的肌痛,有时伴恶心、气短、心动过速、出汗和头痛。

5. 肌病所致僵硬

肌强直患者常有寒冷环境中手僵硬的主诉。肌强直综合征如下:

(1)先天性肌强直(氯离子通道病)可表现为跌倒、手的灵活度下降,运动后症状改善。

(2)钾离子可加重肌强直和先天强直性肌痉挛。离子通道病引起的肌强直在运动后恶化,伴疼痛,以眶周肌肉显著。先天强直性肌痉挛可引起无力、寒冷或应激刺激可诱发。

(3)甲状腺功能减退性肌病也可出现肌僵硬和肌水肿。肌水肿可见于电解质紊乱和某些哑狂犬病 患者。

(4)波纹肌病指叩击后肌肉出现波纹,可为遗传性(肢带型肌营养不良症1c型)和获得性(自发免疫性肌无力)。

(5)Brody's病,肌浆网内钙离子ATP酶缺乏可引起肌肉僵硬,运动和寒冷可加重症状,常于孩童或青少年期起病,易被误诊为肌强直。

(6)神经性肌强直由周围神经超兴奋引起,与运动诱发的肌强直不同,肌电图可鉴别两者。

6. 肌病继发的心肺表现

累及呼吸肌的肌病包括肢带型肌营养不良2I型、肌强直性营养不良1型、Emery–Dreifuss综合征、肌原纤维肌病、先天性线形体肌病和中央核型肌病、炎性肌病、线粒体疾病、代谢性疾病(如酸性麦芽糖酶缺乏性肌病、脱支酶缺乏性肌病)、危重病性肌病等。

DM1患者麻醉或使用镇静剂、线粒体病患者感染后均可出现暴发性呼吸衰竭。酸性麦芽糖酶缺乏所致的肌病可引起谵妄、头痛伴疲劳等慢性呼吸衰竭的表现。

还有一些肌病早期可有心脏病变。譬如并发心肌病的肌病包括:Becker's和Duchenne's肌营养不良、Emery–Dreifuss综合征、线粒体疾病、酒精性肌病、淀粉样蛋白肌病、肌原纤维肌病、肢端肥大症等内分泌病、某些肢带型肌营养不良,如2I型。

并发心率失常的肌病包括:肌紧张性肌营养不良1型、Emery–Dreifuss综合征、线粒体疾病、Andersen–Tawil综合征、肌原纤维肌病和炎性肌病。

病例5

一名64岁的老年女性,因去年出现数次意识障碍入院。20年前曾有“多发性肌炎”病史,但皮质激素治疗效果差,遗有全身乏力、肌肉痛;之后数年曾有走失。患者低血氧(93~94%),血气分析示2型呼吸衰竭。

患者腰椎前凸;翼状肩,乏力侧肢体更明显;步行缓慢、40岁起因下肢乏力屈髋抬腿不能而无法乘坐公交车;血清肌酸激酶1500 U/L(24~170);肺活量站立位1.1 L,卧位0.5 L(卧位下降10%以上提示膈肌乏力),患者仰卧位气短因此端坐呼吸,目前晚间采用无创呼吸机,意识障碍无复发。

脊旁肌的肌电图提示,肌紧张性改变,符合Wolff–Parkinson–White综合征。白细胞内酸性α-葡萄糖苷酶活性下降,证实了酸性麦芽糖酶缺乏,基因检测确诊。

2/3近端下肢乏力(尤其是屈髋)的患者,常伴有肌痛和腰椎过度前凸;这类患者常为30~50岁,应考虑为脊旁肌肌紧张性放电,治疗可稳定呼吸功能,促进步行能力。

二、 似肌病却非肌病

1. 脊肌萎缩症

脊肌萎缩症的表现与肌病类似,有时活检也有肌病的特征(纤维断裂、肌内膜结蹄组织和中央核增加)。

脊肌萎缩症3型是最常见的类型, 5~15岁起病,与Becker's肌营养不良最相似。脊肌萎缩症3型表现为近端无力,血清肌酸激酶约为1000 U/L ,肱三头肌无力(Becker's肌营养不良的肱三头肌、肱二头肌均萎缩),下肢髋屈肌无力(Becker's肌营养不良的髋屈肌、髋伸肌均无力)。

EMG可鉴别脊肌萎缩症和肌病,而基因检测可见脊肌萎缩症患者的SMN1基因突变。

脊肌萎缩症和Becker's肌营养不良的鉴别诊断对判断预后(尤其是心脏并发症)十分重要。此外,由于X连锁Becker's肌营养不良的患者中,约8%的女性表现出明显的肌无力,因此需要该病应做生育遗传咨询。病例6就为一则误诊。

病例6

一名45岁男性肌无力10年余,跑步不能,绑带固定膝关节后好转,但逐渐加重,跌倒频繁,上肢亦逐渐无力,手部小肌肉萎缩,咀嚼肉食和太妃糖困难。体检示上肢和下颌存在肌束颤动,反射消失,血清肌酸激酶4300 U/L。

虽然患者血清肌酸激酶增高,疑似肌病(DM1和 FSHD);但一些神经源性病变(包括运动神经元病)的血清肌酸激酶也可升至1000 U/L 。患者 的手部肌肉萎缩、肌束震颤、反射消失更多的提示为脊肌萎缩症。患者最终确诊为Kennedy's病(X-连锁脊髓延髓肌萎缩)。

2. Lambert–Eaton肌无力综合征

Lambert–Eaton肌无力综合征在临床和电生理上均易被忽略,此病可引起下肢近端无力,近1/3患者存在肌痛、反射消失(肌肉重复收缩后反射可恢复)、嘴干;半数病患有癌症(小细胞肺癌常见),症状一般在肿瘤发现钱10个月出现;患者体内出现电压门控钙离子通道抗体。

3. 先天性肌无力综合征

先天性肌无力综合征的电生理和肌肉活检与先天性肌病十分类似。由于可治疗,此病的诊断十分重要。多数患者可引起眼肌麻痹,易于血清阴性肌无力混淆。酪氨酸激酶7下游(DOK7)突变的先天性肌无力综合征,可引起意识障碍、肢带和面肌无力、血清肌酸激酶正常或轻度升高、上睑下垂,无眼肌麻痹,单纤维EMG示颤动。

4.近端肌无力的其它病因

其它易被误诊为肌病的近端无力的疾病包括糖尿病性肌萎缩、Parsonage–Turner综合征、脊髓病、运动神经元病和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病。临床上,上述病变均有上运动神经元症状或感觉症状。

癌性脑膜炎亦会表现为亚急性下肢近端无力,脑脊液检查可鉴别。急性肝性卟啉病起病时可有意识模糊伴近端无力、肌痛和尿液变色,可误诊为急性肌炎伴肌红蛋白尿,EMG可为肌炎早期表现,踝反射存在,但患者的腹痛、自主神经障碍、低钠血症、癫痫、罕见的近端感觉丧失、精神异常以及正常的血清肌酸激酶,都与肌炎相异。

三、肌病而非多发性肌炎

获得性炎性肌病的基因检测很重要,因为确诊后可避免免疫抑制治疗和医源性伤害。Becker's肌营养不良、肢带肌营养不良(尤其是2b型)和酸性麦芽糖酶缺乏症(病例5),均可被误诊为多发性肌炎。混淆在于,均有血清肌酸激酶的增高、近端无力、EMG显示的自发性电活动,甚至某些肌营养不良(肢带肌营养不良2a和2b型、FSHD)的肌肉活检也可显示出炎症。

遗传性肌病而非获得性肌病的临床特征:

(1)青少年期慢性起病,非急性(少于4周)或亚急性(4~8周)起病。亚急性肌病常为炎性、内分泌性、药物性或毒性相关。注意,酒精可引起急性和慢性肌病。

(2)阳性家族史,亲属眼睑下垂、早逝于心脏疾病或身体较为虚弱。但阴性家族史也不能排除遗传性的可能。

(3)翼状肩(图5)。

(4)症状波动的肌无力,多见于离子通道病或神经肌肉病变,而非多发性肌炎。

(5)鉴别诊断需考虑邻近肌肉,髋外展肌肌力正常但髋内收肌肌力很弱。

(6)鉴别诊断需考虑同名肌,譬如,远端肱二头肌营养不良但近端正常,或股四头肌群内各有不同(图7)。

(7)骨骼畸形提示为慢性遗传性,譬如,硬腭高拱、脊柱侧弯或先天性髋关节脱位。

(8)肌肉假性肥大、橡皮触感,常出现于小腿肌肉,也可累及其它肌肉。譬如,肢带型肌营养不良2I型的巨舌(图8)、1C型的脊旁肌(图5D)。某些获得性肌病亦有假性肥大,如淀粉样蛋白肌病、甲状腺功能减低性肌病,但多发性肌炎无假性肥大。

(9)近端重度无力但远端无累及,常提示为营养不良;肌炎如若近端重度无力可播散至远端。

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图7. α-肌聚糖病患者(A)肢带型肌营养不良2b型患者的选择性肱二头肌远端萎缩。(B)选择性股四头肌外侧的肥大,内侧萎缩。上述表现提示为遗传性病变。

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图 8. 肢带型肌营养不良2I型患者的巨舌

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编辑: neuro202

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