近日,Neurology杂志刊登了如下一则教学病例:
第一部分:
患者为28岁男性,患有镰状细胞贫血,近7个月出现行走困难。查体示左下肢轻触觉及震动觉障碍、跟膝胫完成不能,直线行走困难。实验室检查示贫血(HGB 7.2g/dL),肌酐升高(1.49g/L)。HIV、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、乙型血清学检测、快速血浆反应素、促甲状腺激素、血清铜、SSA / B以及莱姆抗体滴度未见明显异常。VitB12缺乏(188pg/mL),红细胞沉降率(ESR)轻度升高(24mm/h)。
颅脑MRI 示皮层下及脑室周围白质多发病灶,FLAIR呈高信号,DWI弥散未受限,增强可见部分病灶被强化。脊髓MRI未见异常。腰椎穿刺脑脊液检查示蛋白144mg/dL,白细胞43/µL(淋巴细胞占92%),红细胞2400/µL,葡萄糖41mg/dL,寡克隆带阴性。予肌注VitB12治疗,患者症状无改善。
Question:
1. 进展性步态障碍的鉴别诊断是什么?
2. CSF检查结果是否支持VitB12缺乏?
第二部分:
进展性的步态障碍可以由中枢性或周围性神经系统病变引起。如营养障碍、炎症及遗传性疾病均可影响粗大的神经纤维引起周围性神经病。此外,累及后索及小脑的中枢性神经系统病变(如多发性脑梗死、脱髓鞘、副肿瘤等)也可引起步态障碍。
患者的神经系统查体提示病变累及周围神经及小脑。VitB12缺乏可累及粗大的神经纤维,可以解释患者MRI的表现,但MRI的表现无特异性,脱髓鞘及血管疾病均可引起T2WI的高信号。此外,VitB12缺乏无法解释CSF细胞数增多。
3个月后,患者因乏力逐渐加重来诊,行颅脑MRI示T2WI多发的新病灶,多数病灶可被强化,DWI示弥散受限(图1)。腰椎穿刺脑脊液检查示蛋白134mg/dL,白细胞6/µL,红细胞608/µL,葡萄糖45mg/dL,细胞学检查阴性,EB病毒、VZV病毒(单纯带状疱疹病毒)、JC病毒(人类多瘤病毒)及单纯疱疹病毒均阴性。
图1 横轴位MRI FLAIR示双侧放射冠及半卵圆中心高信号(A,B)。增强扫描示左侧额叶病灶可被强化(C)。小脑蚓部病灶弥散受限(D, E)。FLAIR示小脑蚓部高信号病灶(F)。
Question:
颅脑MRI DWI弥散受限考虑哪些疾病?
第三部分:
DWI弥散受限需考虑梗死、癫痫持续状态、脓肿、CJD、肿瘤或淋巴瘤以及急性脱髓鞘。镰状细胞贫血的患者可引起血管闭塞危机(vaso-occlusive crisis),导致反复发作的脑梗塞。
结合本患者的临床表现及实验室检查,排除癫痫持续状态、脓肿及CJD。尽管如此,由于患者MRI上病灶表现出时间及空间的多发性,考虑为MS,予静滴激素治疗,但患者的精神状态急剧下降。再次行体格检查示患者嗜睡状态,人物、时间定向力尚可,注意力差,能完成简单的指令,言语流利,穿衣失用,颅神经(-),左侧辨距不良,跟膝胫不能完成,宽基底,步态不稳。
实验室检查示贫血(HGB 7.9g/dL),蛋白尿(696mg/dL),肌酐升高(1.45g/L),低蛋白血症(1.4g/dL)。腰椎穿刺脑脊液寡克隆带及细胞学检查均阴性,蛋白73mg/dL,细胞数正常范围。颅脑MRI T2WI示脑、颈髓、胸髓的高信号,无强化(图2)。左侧小脑病灶弥散受限。与6个月前的MRI比较,皮层下病灶增多。
图2横轴位MRI DWI示左侧小脑半球梗塞(A,D)。FLAIR示皮质下及侧脑室周围高信号(B,E)。T2WI示颈髓(C)、胸髓(F)斑片状高信号。
Question:
1. 镰状细胞贫血是否能解释本患者的脑病?
2. 后续的检查?
第四部分:
患者头颅MRI显示双侧大脑半球皮层及皮层下白质多发病灶,符合时间多发性,结合患头颅血管成像示颅内小动脉病变,符合镰状细胞贫血所致血管栓塞。予输血治疗,但患者病情仍未改善。
Question:
1. 小血管病变的鉴别诊断?
2. 为确诊此病后续需进行何种检查?
第五部分:
小血管病变需考虑原发性中枢神经系统血管炎,药物引起的血管病,感染(HIV,VZV),肿瘤(如血管内淋巴瘤),及免疫性疾病(如狼疮脑炎)。
由于患者治疗无改善,予右侧额叶脑组织活检,提示血管内大B细胞淋巴瘤。诊断时LDH水平为1098U/L。PET扫描示多部位的淋巴瘤,包括骨、腹腔淋巴结、肾上腺,脑。予利妥昔单抗、强的松,长春新碱,足叶乙甙,环磷酰胺,阿霉素化疗(R-EPOCH),患者症状改善。
讨论
血管内大B细胞淋巴瘤(Intravascular large B-cell lymphoma ,IVLBCL)为罕见疾病,发病率仅为百万分之一,本病为非霍奇金淋巴瘤,肿瘤仅在血管内生长,中老年患者多见。查阅文献发现,本病例是目前报道的最年轻的患者。多数情况下,IVLBCL的诊断多源于尸检。本病预后差,死亡率超过80%。
IVLBCL患者的临床表现无特异性,因此IVLBCL成为了臭名昭著的“冒牌货”。常见的临床表现是发热、皮疹及脑病。回顾分析,本患者住院期间颈部出现皮疹。实验室检查可见LDH升高、贫血、血沉增快、血小板减少以及低蛋白血症。IVLBCL患者表现为肾病综合征的也有文献报道。影像学上,50%的患者可表现为颅内缺血性病灶,考虑与细胞大量增殖致血管堵塞相关。
临床上,诊断尚不明确的患者,如病情迅速进展,经合理治疗后症状无改善时,需应考虑本病可能。最终确诊需靠活检。