近期 Pediatrics 杂志报道了如下一则病例：患儿为8岁男童，1月前开始出现不能回答简单问题，不能执行简单指令或完成简单任务（比如刷牙）。随后表现为口齿不清、不能自发言语。每晚只睡2-3个小时，对他人有情感依赖但是没有眼神交流。2个星期前曾看过精神科医生，并开始服用氟西汀。患儿既往体健，出生时新生儿评分正常，但父母为近亲结婚。
本次就诊时患儿意识不清，不能自发言语和完成简单指令，检查过程中还会突发哭笑，但体格检查和神经系统检查并未发现阳性病灶。血清学检查和脑脊液检查均为阴性，排除了感染、自身免疫性疾病、中毒和代谢性疾病的可能。血生化检查发现血氨轻度升高，总叶酸含量升高。脑MRI显示轻到中度的脑容量减少。脑电图显示明显额叶异常慢波。
给予劳拉西泮和唑尼沙胺治疗后，患儿精神状态和睡眠均有所改善，但仍有谵妄和坐立不稳。联合磷苯妥英治疗后，患儿出现易怒、心动过缓、意识模糊和屏气发作等表现。再次行脑电图检查发现多灶性棘波。此外，因怀疑自身免疫性脑病，使用甲氢泼尼松琥珀酸钠治疗3天后给予静注免疫球蛋白。随后患儿转入康复中心治疗。
出院2个星期后，患儿因癫痫持续状态再次入院。入院前3天，患儿出现幻视并停用了唑尼沙胺。此时医生开始着眼于检查患儿认知减退的代谢因素，包括血浆氨基酸、尿有机酸以及血肉毒碱等指标。结果发现，同型半胱氨酸、胱胺甲硫胺酸升高，而甲硫胺酸降低。总肉毒碱和游离肉毒碱水平低下，总肉毒碱/游离肉毒碱比值正常。丙酰肉碱升高，乙酰肉碱降低。血清MMA、总血浆和尿同型半胱氨酸升高。
最终，通过基因检测发现，患儿的MMACHC基因发生单拷贝突变：c.394>T，从而得出了纯合子型cblC缺失的诊断。再对患儿的亲属进行回顾性检查，结果发现患儿的父母和哥哥血中C3浓度无明显异常，眼科检查也无异常发现，但哥哥的体格检查有明显的轻度痉挛。
维生素B12代谢性疾病最常见基因突变类型为：MMACHC基因cblC缺失，其中纯合子通常由近亲结婚导致。早发型cblC缺失常见于婴儿和幼儿，表现为生长缓慢、喂养困难和神经缺损症状。晚发型cblC缺失常见于青少年和成人，表现为神经缺损症状和认知障碍，包括脑病和痉挛。维生素B12缺乏还会引起血液中甲基丙二酸（MMA）、同型半胱氨酸的升高。
根据维生素B12缺乏治疗指南，将治疗方案改为：羟钴胺1 mg每天1次；肉毒碱17 ml每天2次；甜菜碱7.5 g每天2次；低蛋白饮食。治疗2个月后患儿的精神状态、步态恢复正常，血液MMA和同型半胱氨酸明显下降，其余生化指标逐步恢复。
作者指出，对既往体健的脑病患儿要扩大鉴别诊断的范围，并且检测是否有治疗因素引起的代谢性紊乱。除此以外还要详细询问患儿病史，包括父母是否为近亲结婚。因为近亲结婚引起的基因突变会显著增高代谢性疾病的发病率，遗漏这一点可能会延误诊断和治疗。
