新法则可准确识别极低危胸痛患者

波士顿(EGMN)——据急诊医学学会年会上公布的两项研究，两条新确证的临床预测法则可识别低危胸痛患者群，这类患者可安全离开急诊科而无需再接受诊断性评估。

这两条不同的法则都是从针对急诊科患者群的前瞻性队列研究中推导出的，一项研究是由梅奥医院的ErikP.Hess博士公布的，募集了2,718例患者，另一项研究是由英国哥伦比亚大学FrankScheuermeyer博士公布的，纳入了1,669例患者。

Hess博士等人所募集的患者来自加拿大的2家急诊科和美国的1家急诊科，入组要求包括：年龄≥25岁，有胸痛综合征，且接受急性冠脉综合征(ACS)肌钙蛋白评价；排除标准包括患ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，血流动力学不稳定，使用可卡因，及临床病史不可靠。在预测变量和患者预后上对研究者设盲。这2,718例患者的平均年龄为60岁，男性占53%。队列中有23%的患者有MI病史，33%已知患有冠状动脉疾病(CAD)。1/3(33%)进行了心脏负荷试验，32%被收治入院，19%随后进行冠状动脉血管造影检查。梅奥医院在急诊科设有观察室，在1,205例患者中有48%通过观察室被收治入院。

主要终点包括急性MI、血运重建或在30d内死亡，发生率为12%：6%发生了急性MI，10%进行了血运重建，0.2%(6例患者)死亡(部分患者有1个以上主要终点)。

在单变量分析中，与30d心脏事件有显著相关性的因素包括平均年龄(有事件者与无事件者：66岁vs.59岁)、男性(69%vs.44%)、急性MI(37%vs.21%)、已知的冠心病(57%vs.29%)，以及卒中或短暂性缺血发作(8%vs.4%)。在胸痛病史方面，显著的单变量预测因子包括胸膜炎性疼痛(7%vs.19%)、类似于既往缺血的疼痛(47%vs.21%)，以及医生判断为ACS不典型性疼痛(24%vs.64%)。在总共38个与主要终点有关的变量中以及另外15个源于临床病史的变量中，根据以下5个预测变量推导出了一条法则：年龄≤50岁，已知的CAD，ACS典型疼痛，心电图(ECG)无急性缺血性改变，以及各心脏肌钙蛋白值均在第99百分位数以上。该法则的敏感性为100%[336例随后发生事件的患者中无一漏诊；95%置信区间(CI)，97.2~100]，特异性为20.9%(2,382例未发生事件的患者中阳性检出率为79%；95%CI，16.9~24.9)。

基于这些结果，“北美胸痛法则”声明，满足这4项心脏标准且年龄在40岁以下的患者可以安全地从急诊科出院而无需做紧急心脏负荷试验。对于年龄介于41~50岁的患者，若在症状出现后6h再次行肌钙蛋白检测显示阴性，则可准予出院。

总之，根据这条预测法则，18%的患者可以安全出院，其中包括41岁以下、心电图无急性缺血表现且单次肌钙蛋白检测呈阴性的患者(7%)，以及41~50岁、无急性缺血且2次肌钙蛋白检测均为阴性的患者(11%)。研究者表示，这还需要做进一步的前瞻性确证。

Scheuermeyer博士公布的预测法则是基于一家加拿大医疗中心的数据推导出的。在一个由763例患者构成的推导队列中，30dACS发生率(MI和无法停止的心绞痛)为22%，在由906例患者构成的确证队列中，13%患有ACS。根据推导出的“温哥华胸痛法则”，若患者满足下列标准则属于极低危ACS患者群：初始ECG显示为非缺血性，到达医院时及2h肌钙蛋白水平均正常，既往无ACS病史或硝酸盐类用药史，患者年龄在50岁以下，触诊时胸痛性质不变。这条法则的敏感性为100%，特异性为18%。使用该法则，在确证队列的119例ACS患者中查出了118例，敏感性为99.2%(95%CI，95.4~100)，在787例能出院的患者中查出了184例，敏感性为23.4%(95%CI，20.6~26.5)。

既往曾有研究试图制定ACS预测法则，但受到了选择偏倚、方法学不够理想以及敏感性低的限制。温哥华法则使用了可靠的标准和应用广泛的微创检测，通过使1/5的患者快速出院而可以节省医疗资源，同时又不影响患者的预后。

在会议讨论中，一位听众提及今年上半年发表的另一条胸痛判定法则，该法则是基于3,582例在亚非地区9个国家的14个急诊科就诊的连续病例的观察数据，使用了验前概率评分方法，涉及心肌梗死溶栓疗法危险评分、心电图以及床旁检测生物标志物——肌钙蛋白、肌酐激酶MB以及肌球蛋白(Lancet2011;377:1077-84)。对此，杜克大学急诊医学科紧急护理研究的主任AlexanderT.LimkakengJr.表示，非常期待今后能有学者对这三条法则进行比较。在同一次会议上看到两项高质量研究令人兴奋，尤其是这两项研究不仅推导出法则，而且还进行了确证，他认为范式转换或许即将开始。在急诊科仅利用病史、ECG和肌钙蛋白数据就能识别可以安全出院的一些胸痛患者，虽然还有必要做进一步的外部确证，但结果令人期待。

Hess博士的研究由美国心脏协会和急诊医学学会提供的急诊医学医师奖、安大略创新基金以及渥太华大学联合资助，他本人无其他利益冲突。Scheuermeyer博士报告无利益冲突。Limkakeng博士披露因为一项心脏生物标志物研究而获得罗氏的经费支持，另外还因为ProCESS试验获得国立卫生研究院的经费支持。