先从笔者见到的一个患者说起：
患者男，51 岁，主因视物成双 1 月余入院，诉头向左侧倾斜时复视加重，头向右倾斜时复视消失。
这个患者让笔者突然想起了《DUUS 神经系统疾病定位诊断学》这本神经科名著中的一幅图：
所以，你们是不是也发觉了……
歪头萌萌哒
后来经检查证实这例患者为滑车神经瘫痪，但为什么滑车神经瘫痪的患者会出现这种头位？其他眼球运动神经瘫痪时也会有这种情况吗？
让我们先从滑车神经的解剖说起。
1. 滑车神经的解剖
滑车神经为单纯躯体运动神经，支配上斜肌，可能有上斜肌的本体感觉纤维。滑车神经核位于中脑导水管周围的中央灰质腹侧，相当于下丘高度，内侧纵束的背侧，居动眼神经（外侧）核的下方，但是较动眼神经核小。由滑车神经核发出的纤维，环绕中央灰质周围行下后下方、左右交叉后（在上髓帆内交叉到对侧），在下丘下方中线附近出脑。
轴位上，上髓帆是 MRI 上滑车神经出脑干的 Landmark，轴位还是看上髓帆找滑车神经最直接
矢状位上，滑车神经夹在下丘与小脑上脚之间
冠状位上，滑车神经从胜利女神的胳肢窝穿过
或者，据我的脑洞观察，你也可以这样记忆滑车神经在冠状位上的位置：
滑车神经很细，出脑后绕大脑脚向前行，经大脑后动脉（在神经与动脉之间有小脑幕）与小脑上动脉之间，在后床突的后方、小脑幕切迹处穿过硬脑膜，进入海绵窦外侧壁继续前行。在窦壁内，滑车神经先居动眼神经外下方，近眶上裂处则在其上内方。最后，滑车神经由眶上裂入眶腔，支配上斜肌。
简言之，滑车神经是唯一从脑干背侧通过中脑顶盖传出的颅神经，支配上斜肌，作用是是眼球向下外转和内旋。
单纯滑车神经麻痹少见，其病因有头部外伤、微血管缺血、先天性，以及脑干病变如肿瘤、脱髓鞘、炎症、梗死、出血等。
2. 复视的产生及查体（注：本文仅讨论双眼复视）
正常情况下时，当我们用两眼看一个物体时，只看成一个而不能看作两个（没有复视），这是由于外界物体投射到两眼视网膜的对应点上，而这依赖于协同肌的作用。
当某一眼肌麻痹时，除出现斜视外，还由于物像不能投射到两眼视网膜的黄斑区成像，使麻痹侧在视网膜的周边区成像，这两个不对称物像不能经过中枢的整合作用形成单视觉，因而出现复视。
以右眼外直肌麻痹为例：当右眼外直肌麻痹时，该眼成内斜视，如下图所示：
当右眼外直肌麻痹时，物像必然投射到该眼视网膜黄斑区的鼻（内）侧，而在正常时，鼻侧视网膜是接受视野颞侧的光线，因而在右眼的颞侧视野出现个虚像或假像，如下图所示：
右眼外直肌麻痹时复视虚像形成的原理
由此可见，复视的虚像均在麻痹肌的作用方向侧，并且愈向麻痹肌的作用方向注视，虚像离真实物体之间的距离也就愈偏斜（例如，右眼外直肌麻痹时，虚像在实像的右侧，若患者双眼越使劲向右看，则虚像与实像之间的距离越远）。同理，以滑车神经为例，其所支配的上斜肌的作用是使眼球向外下转和内旋；当滑车神经麻痹时，病眼不能转向外下方（上斜肌麻痹），若两眼俯视（如下楼梯、阅读）时，可出现轻度内斜视和复视。
各眼外肌麻痹时的特点（节选）
复视在临床上可以按九个方位进行检查，并在一眼前置一红玻璃（红玻璃试验）。如有复视，则可出现虚实二像，如红玻璃置于麻痹侧眼前，则红像为虚像，白像为实像。虚像与实像的距离如在水平位上，为内、外直肌麻痹所致；虚、实像间的距离若在垂直位上，则为上、下直肌和上、下斜肌麻痹引起；虚、实像间距离最大的方位，为向该方位转动的肌肉麻痹。各眼外肌麻痹时所出现的复视情况如下图所示：
3. 代偿头位
当患者出现复视时，可伴有头位的异常，这是一种用以克服复视的代偿性姿势。
举例来说，当眼球水平方向运动肌肉麻痹时，向肌肉麻痹侧注视时出现复视，患者多将头转向复视侧，这样可以减少麻痹肌（如外直肌）的收缩，从而减少甚至避免复视。例如当右侧外直肌麻痹时，复视的虚像在实像的右侧，向右侧注视则复视明显，故头向右转。同理，右上直肌麻痹时的虚像在上方，头则向右上方旋转；其他肌肉以此类推。简言之，当复视时，作为代偿性头位，头会转向复视明显侧（转向虚像的位置）。
以下为各眼外肌麻痹时的特点及其代偿性头部姿势：
下面是代偿性头部姿势的示意图（为理解方便，上下直肌只示意向上、向下方向的功能）：
右眼外直肌麻痹及其代偿头位
右眼下直肌麻痹及其代偿头位
右眼上直肌麻痹
图为右眼上斜肌麻痹（仅示意眼球内外旋及其代偿）。（注：第一眼位：当身体和头部保持正直位，两眼平视正前方无限远处的目标，两个角膜正中的垂直线互相平行，且垂直于两眼球旋转中心的连线，此时的眼球位置是第一眼位，又称原在位。）
当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，是两眼的垂直轴始终保持垂直于地面。举例来说，当头向左肩倾斜时，正常人的姿势反射会要求右眼发生外旋、左眼发生内旋，以保持两眼球的垂直子午线在垂直位置上，这时，右眼下斜肌和下直肌同时发生收缩，而右眼的上斜肌与上直肌必然同时松弛，以使眼球外旋；左眼上斜肌和上直肌也同时发生收缩，左眼下斜肌与下直肌必然同时松弛，以使眼球内旋，这称之为 Sherrington 法则。本图中③④的解释：根据 Sherrington 法则，一个右眼上斜肌麻痹的患者（其右眼内旋障碍，故处于右眼外旋的位置），当头部向右肩倾斜时，姿势反射使左眼垂直轴保持垂直于地面，则两眼轴的角度增大（更加不平行），于是复视加重；反之，复视减轻。
滑车神经麻痹患者的代偿头位：头向滑车神经麻痹侧的对侧倾斜，可有下颌内收。下图是一位右侧滑车神经麻痹的患者：
最易于检测上斜肌麻痹导致上斜视的检测方法是 Parks 三步法，其采用遮盖-去遮盖检查加以明确：第一步，第一眼位是否存在上斜视；第二步，向左或向右注视时上斜是否增加；第三步，歪头时上斜是否增加（Bielschowsky 歪头试验）。以下是另一个左侧滑车神经麻痹患者行 Parks 三步法检查的图片：
怎么样？看完了这篇文章后大家对于复视，尤其是滑车神经麻痹是否有了新的认识呢？最后，再来测试一下吧，你从下图中有看出什么问题吗？
答案解析：这是一例左侧滑车神经麻痹的患者。首先，患者虽然是第一眼位，但是处于向右倾斜头位（代偿性）（黑线代表水平及垂直线，蓝线代表患者面部的方向）；其次，患者向右下方注视时左眼球下转欠充分，向右上方注视时左眼下斜肌功能亢进（红色箭头示）。
参考资料：
1. 刘宗惠、徐霓霓译，《Duus 神经系统疾病定位诊断学》。
2. 张守信著，《应用神经解剖学》。
3. 王笑中、焦守恕著，《神经系统疾病症候学》。
4. 李晓明主译，Wills 临床眼科彩色图谱及精要《神经眼科》（第 2 版）。
5. 刘明生主译，《奈特简明神经病学》。
6. 田国红，滑车神经麻痹诊断要点，《中国眼耳鼻喉科杂志》。
7. 李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》（第 3 版）。
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