【病例讨论】跨专科会诊：一例棘手的围产期心肌病
发布于 2011-02-24 · 浏览 1.2 万 · IP 美国美国
今日，产科，麻醉科，心内科一起讨论了一起比较复杂的围产期心肌病患者病情：
病人PM，目前以心肌病 26 周妊娠住院。
病人曾在 2008 年 18 岁时初产入院，当时身高 178 cm，体重 176 kg （极度肥胖），二型糖尿病，胰岛素维持，硬膜外镇痛，后转变为剖宫产，手术顺利。术后因切口感染，多次在腰麻下行清创手术，无并发症。
2009 年 11 月 20 日，病人19 岁时，怀孕 37－38 周入院，这次入院体重 186 kg。自述近期平卧时气急，活动能力极为受限（上厕所困难）。入院后超声检查示 左房扩大，左室功能降低，EF 20%，右室功能尚可。心电图示左室肥大，ST 非特异性改变，和 2008 年相比，变化不大。此时诊断为围产期心肌病。09 年 11 月 29 日，在联硬外下，完成二次剖宫产手术。术中放置动脉管，小剂量腰麻，结合新福林使用，血压保持在 120-140/40-60 mmHg)。胎儿 Apgar 9／9，重 4.7 kg。病人术后平稳回到产科特殊监护病床。
术后第二天，病人呼吸明显困难，缺氧，疾呼麻醉顺利插管，后转 内科 ICU，治疗好转后出院。2010 年 6 月再次超声，病人的 EF 增加 35%，心功能未能恢复，持续慢性心衰。其中因胆囊胰腺炎症行一次紧急胆囊手术。
2010 年 8 月，病人 20 岁，再次怀孕，孕期 13 周时因心衰症状就诊， 11 月 17 日超声左室动力下降，左室左房肥大，右室功能尚可，EF 20%，A1C 血红蛋白 9.1。
2010 年 12 月 6 日，病人孕期 16 周，因心衰症状，住入产房，此时体重 175 kg，呼吸明显困难，自述晚间至少需要 3 个枕头，并需要吸氧。 病人曾在孕早期被建议中止妊娠，但未同意。病人用速尿，metoprolol，isosorbide dinitrate，hydalazine，albuterol，胰岛素等控制症状，但入院前数日，服药不规则。超声检查发现如常，症状控制后出院。
2011 年 2 月 9 日，病人再次因呼吸困难入院，此时患者为 25－26 周，但超声显示胎儿可能为 23 周大小，约 655 克。病人自述在家服药不规则。入院体检：BP 96/77, P 120’s, R 20’s, 98% SpO2 （吸氧？）, 体重 213 kg （一周前门诊为 189 kg），体检征检查不满意（太胖）。CBG 205 mg/dl, BNP 3268。胸片示肺水肿，心脏轻度增大。入院后治疗方案： 控制液体量，利尿，心内会诊，重新服用原定的药物。
入院后速尿逐渐加量（后因缺货改为 bumex），metoprolol 因心衰症状太重停用。 利尿效果还好，但 BUN/Creatinine 比值增高，伴有低钾，低血压，低血糖。动脉管和 PICC 管插入后，于 2 月 11 日转入 CCU。病人入 CCU 时，BP 98/49, P 112, Afeb, R 20’s, 体重 211 kg，饱和度 100% （自主面罩给氧）。体检复合心衰。下肢明显水肿，有液体渗出。血乳酸水平 4.6。治疗：利尿，并开始多巴酚丁胺泵入，调整胰岛素／糖，培养，抗菌素（有白细胞增多）。考虑到病人代谢不稳定，未用低分子肝素。
2 月 11 日，放入飘浮导管，显示肺动脉压 47/28, 右房平均压 12, 未能行堵塞压。 2 月 13 日，病人 CVP 27, PA 76/40, 血乳酸先轻微下降，但很快又升到 6.0。
2 月 14日，病人 BP 80/50, P 130 ，多巴酚丁胺和 bumex 继续，PAP 59/45, CVP 24。
2 月 15 日，病人右上臂疼痛，多普勒排除血栓。2 月 16 日，拔出右上臂 PICC，新置入左侧 PICC。
2 月 16 日，尿量开始减少，BP 124/80, R 28, 饱和度 99% ，+ JVD，嗜睡，神智略微减低，肺动脉的混合静脉氧饱和度为 40%，乳酸继续增高。治疗方案：加入米力农。考虑 IABP 或左室辅助装置，但考虑到左室辅助装置需要全肝素化，IABP 考虑为主。病人由于体重，病情和经济因素，没有心脏移植的可能。
2 月 17 日超声，EF 15-20%, 右心室功能开始下降。米力农开始后，病人自述症状有所缓解。BP 129/67, R 20’s-30’s, SpO2 95-98% ，乳酸有所下降。产科和心内科决定继续优化病人，强心治疗。
2 月 19 日，病人症状加重，只能直立坐位，考虑到心衰加重，因漂浮导管脱出（原因？），拟行右心导管检查，考虑同时植入 IABP，并考虑插管。病人能在没有麻醉情况下，完成右心导管检查，但拒绝 IABP，右心导管显示肺动脉压 85/50, PCWP 50。
2 月 20 日，利尿效果减弱，再次建议 IABP，但病人拟等候家人第二天家人来探视后决定。
2 月 21 日，病人拒绝 IABP，继续利尿，此时体重已减轻到 189 kg。体征尚稳。
2 月 22 日，病人开始烦躁，利尿基本无效，血球压积 21, 给予一个单位 PRBC。发现病人偷喝饮料。
考虑到病人不会有很大改进，内科治疗已经达到最大效果，胎儿迟早要娩出。今日产科，麻醉，心内科联合会诊，问题如下：
1，从母婴角度出发，什么时候施行剖宫产？
2，有没有经阴道分娩可能？
3，如果剖宫产，全麻，还是区域麻？
4，在哪里施行剖宫产？产科手术室（常规）？心导管室？血管外科手术室（有造影设备，可放 IABP）？
5，什么时候放 IABP？先手术？先放 IABP？如果先放 IABP，什么时候放？肝素如何管理？如果病人再次拒绝 IABP，怎么办？
病人PM，目前以心肌病 26 周妊娠住院。
病人曾在 2008 年 18 岁时初产入院，当时身高 178 cm，体重 176 kg （极度肥胖），二型糖尿病，胰岛素维持，硬膜外镇痛，后转变为剖宫产，手术顺利。术后因切口感染，多次在腰麻下行清创手术，无并发症。
2009 年 11 月 20 日，病人19 岁时，怀孕 37－38 周入院，这次入院体重 186 kg。自述近期平卧时气急，活动能力极为受限（上厕所困难）。入院后超声检查示 左房扩大，左室功能降低，EF 20%，右室功能尚可。心电图示左室肥大，ST 非特异性改变，和 2008 年相比，变化不大。此时诊断为围产期心肌病。09 年 11 月 29 日，在联硬外下，完成二次剖宫产手术。术中放置动脉管，小剂量腰麻，结合新福林使用，血压保持在 120-140/40-60 mmHg)。胎儿 Apgar 9／9，重 4.7 kg。病人术后平稳回到产科特殊监护病床。
术后第二天，病人呼吸明显困难，缺氧，疾呼麻醉顺利插管，后转 内科 ICU，治疗好转后出院。2010 年 6 月再次超声，病人的 EF 增加 35%，心功能未能恢复，持续慢性心衰。其中因胆囊胰腺炎症行一次紧急胆囊手术。
2010 年 8 月，病人 20 岁，再次怀孕，孕期 13 周时因心衰症状就诊， 11 月 17 日超声左室动力下降，左室左房肥大，右室功能尚可，EF 20%，A1C 血红蛋白 9.1。
2010 年 12 月 6 日，病人孕期 16 周，因心衰症状，住入产房，此时体重 175 kg，呼吸明显困难，自述晚间至少需要 3 个枕头，并需要吸氧。 病人曾在孕早期被建议中止妊娠，但未同意。病人用速尿，metoprolol，isosorbide dinitrate，hydalazine，albuterol，胰岛素等控制症状，但入院前数日，服药不规则。超声检查发现如常，症状控制后出院。
2011 年 2 月 9 日，病人再次因呼吸困难入院，此时患者为 25－26 周，但超声显示胎儿可能为 23 周大小，约 655 克。病人自述在家服药不规则。入院体检：BP 96/77, P 120’s, R 20’s, 98% SpO2 （吸氧？）, 体重 213 kg （一周前门诊为 189 kg），体检征检查不满意（太胖）。CBG 205 mg/dl, BNP 3268。胸片示肺水肿，心脏轻度增大。入院后治疗方案： 控制液体量，利尿，心内会诊，重新服用原定的药物。
入院后速尿逐渐加量（后因缺货改为 bumex），metoprolol 因心衰症状太重停用。 利尿效果还好，但 BUN/Creatinine 比值增高，伴有低钾，低血压，低血糖。动脉管和 PICC 管插入后，于 2 月 11 日转入 CCU。病人入 CCU 时，BP 98/49, P 112, Afeb, R 20’s, 体重 211 kg，饱和度 100% （自主面罩给氧）。体检复合心衰。下肢明显水肿，有液体渗出。血乳酸水平 4.6。治疗：利尿，并开始多巴酚丁胺泵入，调整胰岛素／糖，培养，抗菌素（有白细胞增多）。考虑到病人代谢不稳定，未用低分子肝素。
2 月 11 日，放入飘浮导管，显示肺动脉压 47/28, 右房平均压 12, 未能行堵塞压。 2 月 13 日，病人 CVP 27, PA 76/40, 血乳酸先轻微下降，但很快又升到 6.0。
2 月 14日，病人 BP 80/50, P 130 ，多巴酚丁胺和 bumex 继续，PAP 59/45, CVP 24。
2 月 15 日，病人右上臂疼痛，多普勒排除血栓。2 月 16 日，拔出右上臂 PICC，新置入左侧 PICC。
2 月 16 日，尿量开始减少，BP 124/80, R 28, 饱和度 99% ，+ JVD，嗜睡，神智略微减低，肺动脉的混合静脉氧饱和度为 40%，乳酸继续增高。治疗方案：加入米力农。考虑 IABP 或左室辅助装置，但考虑到左室辅助装置需要全肝素化，IABP 考虑为主。病人由于体重，病情和经济因素，没有心脏移植的可能。
2 月 17 日超声，EF 15-20%, 右心室功能开始下降。米力农开始后，病人自述症状有所缓解。BP 129/67, R 20’s-30’s, SpO2 95-98% ，乳酸有所下降。产科和心内科决定继续优化病人，强心治疗。
2 月 19 日，病人症状加重，只能直立坐位，考虑到心衰加重，因漂浮导管脱出（原因？），拟行右心导管检查，考虑同时植入 IABP，并考虑插管。病人能在没有麻醉情况下，完成右心导管检查，但拒绝 IABP，右心导管显示肺动脉压 85/50, PCWP 50。
2 月 20 日，利尿效果减弱，再次建议 IABP，但病人拟等候家人第二天家人来探视后决定。
2 月 21 日，病人拒绝 IABP，继续利尿，此时体重已减轻到 189 kg。体征尚稳。
2 月 22 日，病人开始烦躁，利尿基本无效，血球压积 21, 给予一个单位 PRBC。发现病人偷喝饮料。
考虑到病人不会有很大改进，内科治疗已经达到最大效果，胎儿迟早要娩出。今日产科，麻醉，心内科联合会诊，问题如下：
1，从母婴角度出发，什么时候施行剖宫产？
2，有没有经阴道分娩可能？
3，如果剖宫产，全麻，还是区域麻？
4，在哪里施行剖宫产？产科手术室（常规）？心导管室？血管外科手术室（有造影设备，可放 IABP）？
5，什么时候放 IABP？先手术？先放 IABP？如果先放 IABP，什么时候放？肝素如何管理？如果病人再次拒绝 IABP，怎么办？
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