【讨论】凶险肺栓塞

各位战友，大家好！最近郁闷快两个月了，前些日子脊柱外科的病人手术损伤了血管，第二天全麻下剖腹探查止血，做了9个多小时，最终没止住血，还是死掉了。抢救期间共输自体血30700mL，异体红细胞10400mL，血浆4440mL，冷沉淀34U，血小板7个治疗量。医院最终赔钱了事。反复看陶教授的帖子，觉得还是有许多做不到位的地方，硬件软件都存在差距，郁闷！上周四似乎找回了些自信。
病例介绍;
患者某某，男性，41岁，因左股骨干骨折于2013年11月14日拟腰麻下行左股骨干内固定。患者既往体健，无心脏病史，术前D-Dimer513ug/L,双下肢深静脉彩超（2013-11-13）示：双下肢深静脉未见血栓。患者2013年11月14日于12:40入手术室，BP126/82mmHg，HR84bpm,SPO2 99%,神清合作。12:45腰麻，0.5%布比卡因2mL。麻醉效果确切，麻醉平面达胸10。13:00手术开始，患者生命体征平稳。13:21（之前术者和助手为使骨折复位操作较粗暴）患者突然烦操，上肢不自主活动，自述恶心，干呕2次。当时血压66/38mmHg,心率73次/min，血氧无法测得，给予麻黄碱12mg静注，13:25血压无法测得，去甲肾上腺素20ug,13:27去甲肾上腺素20ug，患者已神志不清。
考虑：患者既往体健，现病情凶险，不像麻醉平面高和低血糖那么简单，初步考虑肺栓塞（只是不知道是血栓、气栓还是脂肪栓塞？？）给予紧急气管插管（机械通气后血氧依旧无法测得），桡动脉穿刺（杨医生为我科穿动脉第一高手，穿刺成功后，动脉有创波形几乎为直线，收缩压可能低于20mmHg）增开两组静脉液路。给予肾上腺素静注，每次1mg（这个病人对副肾根本无反应，血压一直不升，大概20mmHg?）。紧急行胸外心脏按压（非常有效，动脉波形好，有创压一度达140/80mmHg,血氧饱和度高达93%，患者心跳一直没有停，最低50次/分，为了保护脑灌注，血压低了就间断行胸外按压，两名麻醉科医生轮流）。加快补液，去甲肾上腺素、肾上腺素间断适量静注提升血压，后多巴胺200mg+去甲肾上腺素8mg持续静脉泵入维持血压。赶快从ICU借来冰冒（陶教授似乎说过这是一厢情愿的降低脑代谢，哎呀，管不了那么多，别让国内的同行和外科医生瞎挑毛病就行。）
约13:45急查心电图数次提示：右束支传导阻滞。约14:07做心脏彩超显示：右心房右心室明显增大，提示肺栓塞的可能。14:10做下肢深静脉超声显示：左下肢胫后静脉血栓（手术医生回忆挤压大腿时患者突然不行了，他考虑可能是患侧股静脉有血栓，由于挤压活动跑了！！）。也急查了D-dimer=2165ug/L。依据患者病史、临床表现、心电图、心脏彩超、下肢深静脉彩超以及静脉血D-Dimer化验分析，诊断患者为急性肺栓塞，血栓性栓塞可能性大。于14：28尿激酶150万单位迅速静点，当时血压85/56mmHg,心率124次/min，血氧84%。10分钟后血压74/63mmHg,心率123次/min，血氧明显改善升至100%，证明溶栓有效。14:53送ICU病房,当时血压98/70mmHg, 心率110次/min，血氧100%，双侧瞳孔对光反射存在，大概3-4毫米，右边偏大。
抢救期间共输林格液2000mL，胶体500mL，甘露醇500mL。碳酸氢钠200ML（关于碳酸氢钠内科医生老瞎指挥，不用吧显得不给面子）。抢救期间血压维持100-70mmHg/70-50mmHg，始终是自主心律，心率维持在50次/分以上。血氧饱和度70%-100%，尿量少，约50mL。
回到ICU病房当天大概5点半，患者就对疼痛有反应，双下肢会动。尿也有了。看看临床资料吧。