徐医疼痛 | 新英格兰发表膝骨性关节炎系统综述，诊疗重点都总结好了

作者: 杨森 | 审核: 陈立平  | 编辑：黄琋玟

内容来源：徐州医科大学附属医院疼痛科

随着我国人口老龄化的不断进展，膝骨性关节炎（Osteoarthritis of the Knee,KOA）的发病率明显提高，已经严重影响到了中老年人群的生活质量。

老年人需要一副好关节，我们应该关注了解这一疾病。

今天以一篇新英格兰医学杂志近期Online的膝骨性关节炎的系统综述为主，和大家共同学习该疾病的诊疗重点。

No.1 “NEJM”

《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，简称NEJM），是美国麻州医学协会（Massachusetts Medical Society）所出版的评审性质医学期刊和综合性医学期刊，是全球影响因子最高的医学学术期刊之一，2020年影响因子已高达91.245分。

No.2 “Leena Sharma”

本文作者Leena Sharma教授，来自西北大学范伯格医学院，主要研究方向为膝骨性关节炎高风险人群疾病进展的预防。

No.3 发病机制及易感因素

膝骨性关节炎是由于关节或关节周围组织异常引起的应力改变导致的修复失败后的关节损伤。

包括关节软骨磨损、皲裂、缺失，关节软骨下骨及周围骨反应、滑膜炎性反应、关节周围肌肉萎缩，关节疼痛、关节功能下降等。

其病变是整体性的，最本质的病理变化是软骨的退行性改变。部分患者关节内可见游离体，甚至下肢力线改变。

图1：正常膝关节与骨关节炎膝关节的比较

高龄、女性、超重或肥胖、膝关节损伤、职业因素（如长期屈膝、举重和下蹲）和膝内翻或外翻对齐均会增加KOA发病风险。

而与KOA纵向疼痛相关的因素包括年轻人、女性、非白人种族、较低的教育水平、肥胖、共存疾病的负担、心理因素(例如，抑郁、低水平的自我效能、剧烈疼痛)以及疼痛敏感化。

图2：关于KOA纵向疼痛轨迹的研究。

注：较高的KL评分、肥胖、抑郁、合并症、女性、非白人、较低教育程度和年轻等因素与处于以较严重疼痛为特征的轨迹相关。

No.4 临床表现与诊断

病史和体检通常足以明确骨关节炎的诊断。KOA的症状和体征主要包括疼痛、关节僵硬、畸形、关节活动受限和肌肉萎缩。

长期不良影响可能包括体力活动受限、身体状况恶化、睡眠障碍、疲劳、抑郁和功能障碍。

X线检查已成为KOA影像学诊断的重要依据，并且是首选的影像学检查。

在X线片上KOA有三大典型表现（图3、4），分别是 ：

• 受累关节非对称性关节间隙变窄。
• 软骨下骨硬化和/或囊性变。
• 关节边缘骨赘形成。

部分患者关节内可见游离体，甚至下肢力线改变。

图3：骨关节炎X线的Kellgren&Lawrence分级

图4：正常膝关节和骨关节炎膝关节的X线照片。

注：图A为正常膝关节，无骨赘或关节间隙狭窄。

图B为胫股内侧间隙中度至重度关节间隙狭窄和胫骨内侧软骨下硬化。这张X线片显示胫骨内侧、股骨和股骨外侧有明显的边缘骨赘。

No.4 治 疗

KOA的治疗方法有很多，各有利弊，治疗应该遵循多模式、对患者最有利的原则。

膝骨关节炎的治疗是多模式的，应进行（图5）（表1）所示的初始评估，再根据不同的等级选择适合的治疗方式。治疗方式推荐等级见（表2）。

图5：处理算法

表1：将投票数据转换为处理算法

表2：膝关节骨关节炎的推荐治疗方法（按级别）

非药物治疗—饮食与锻炼

1. 运动可以显著减轻疼痛、改善身体功能和生活质量。

2. 有益的运动包括有氧运动(如跑步机、跑道或社区步行)、强化运动(等速、等距或松紧带运动)、神经肌肉运动、水上活动、平衡运动和身心锻炼。

3. 保持身体活动和限制久坐行为对于膝关节骨关节炎患者的关节和整体健康的尤为重要。

4. 对于超重或肥胖的膝骨关节炎患者，强烈建议减重。

5. 联合干预比单独干预更能减轻体重、减少疼痛和改善功能。

非药物治疗—自我效能、自我管理计划和痛苦应对技巧训练

自我管理效能表，评分越高，自我管理效能越好。

图6：关节炎疼痛自我管理效能量表

药物及手术治疗

1. 口服及外部用药：非甾体抗炎药(NSAIDs)

外用非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗的益处与口服NSAIDs类似，但副作用更少，外部用药应该优先于口服非甾体抗炎药，当外用非甾体抗炎药不可行、无效时，在没有禁忌症的情况下口服非甾体抗炎药是首选。

指南支持非选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)使用时，最好与质子泵抑制剂联合使用，对于心血管疾病共存的患者，不推荐使用口服非甾体抗炎药。

2. 关节内注射疗法

糖皮质激素和透明质酸等均在一定程度上有益于KOA，但总体仍缺乏高质量证据的支持。

3. 其他用药

对乙酰氨基酚治疗膝骨性关节炎的相关系统分析表明其疗效并不显著，但对于不能使用非甾体抗炎药的患者，可以考虑短期或间歇使用对乙酰氨基酚。

使用氨基葡萄糖或硫酸软骨素或含有这些化合物组合的产品并不能比安慰剂对减少关节疼痛更有效。

度洛西汀对有广泛性疼痛或抑郁的膝骨关节炎患者尤其有效。

曲马多可考虑在非甾体抗炎药禁忌症或无效，疼痛比较严重等情况下使用。

4. 手术治疗

膝关节置换术是晚期骨关节炎患者治疗的最终选择。可以显著减轻疼痛，改善功能和患者的满意度。

No.6 总 结

KOA治疗方法多种多样，利弊不一，结合本篇综述及国内外指南：

1. 膝骨性关节炎，尤其是早期患者更加强调非药物治疗，其核心治疗包括膝关节炎健康教育、合理锻炼、饮食治疗和体重管理、自我管理等。

2. 强烈建议膝骨性关节炎患者使用非甾体抗炎药，尤其是无合并症者。对于有胃肠道合并症的患者，可使用选择性COX-2抑制剂，对于患有心血管合并症或虚弱的患者，不推荐使用任何口服非甾体抗炎药。

3. 关节内注射皮质类固醇(IACS)可以达到短期内的疼痛缓解，关节内透明质酸(IAHA)注射对疼痛也存在有益的效果。

4. 由于阿片类镇痛药的不良反应和成瘾发生率相对较高，不推荐其作为OA镇痛的首选药物。

5. 关节腔内注射富血小板血浆适用于轻、中度OA患者。

6. 对广泛性疼痛和/或抑郁患者的有条件推荐治疗包括口服非甾体抗炎药、度洛西汀、IACS、IAHA和外用非甾体抗炎药。

7. 在KOA用药过程中，遵循能外用不口服、能口服不注射、能注射不手术的原则，依据KOA不同程度，进行个体化、阶梯化的系统合理用药治疗。

参考文献

[1] Leena Sharma. Osteoarthritis of the Knee[J]. The New England Journal of Medicine, 2021.

[2] R.R. Bannuru, M.C. Osani, E.E. Vaysbrot, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis[J]. Osteoarthritis and Cartilage, 2019, 27(11).

[3] Jamie E. Collins, Jeffrey N. Katz, Elizabeth E. Dervan, et al. Trajectories and risk profiles of pain in persons with radiographic, symptomatic knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative[J]. Osteoarthritis and Cartilage, 2014, 22( 5):622-630.

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