脑血管造影术：正常解剖与血管病 颅外-颅内椎基底动脉分段

椎动脉(VA)起自锁骨下动脉。它在前斜角肌后面向后上走行，通常到达第六颈椎的横突孔。VA的第一段被称为V1(Huber，1979；Osborn，1999)。该动脉可以由第六横突孔的下缘或上缘进入横突孔(Huber，1979)。它在横突孔内由C6到C2垂直向上走行(V2段)，周围由静脉丛包绕。脊髓神经在它的后面。在C2和C1横突孔之间，VA向外并稍微向前走行。从C1穿出后，即为V3段，向后弯曲，进入C1后弓上的(椎动脉)沟内；然后形成第二次向上并向前的弯曲，接着到达枕骨大孔，在此处穿过硬脑膜而形成其最后一段(V4)。可以理解，是这些弯曲保护了VA，使其适应寰枕区的运动(图6.1)。

图6.1 椎动脉颅外段行程起自锁骨下动脉并在枕骨大孔进入颅腔。

6.1.1分支

●脊髓肌支可能与颈外动脉(图6.2和图6.7a)和颈升动脉的分支吻合。

图6.2 (a)前后位血管造影显示右侧椎动脉颅外段。根髓动脉(三角箭头)延续到脊髓前动脉的升段和降段(箭头)。(b)椎动脉造影，侧位:发育不良的椎动脉(VA)终末在小脑后下动脉。咽升动脉(带点箭头)的舌下分支与椎动脉(三角箭头)的根硬膜支吻合，共同形成所谓的齿状弓。往后走行是脊髓前动脉(ASA；双箭头)。CI~C2水平的肌支，显示其可能与相应的枕动脉分支和咽升动脉分支吻合。(c)另一例显示咽升动脉(带点箭头)舌下支与椎动脉VA(箭头)的根硬膜动脉升支间的连接吻合。

图6.7 (a)侧位椎动脉造影(细节)。PICA及其典型的扁桃体上禄(ST)。ASA(箭头)。Cl水平的肌支，与相应的枕动脉(箭头)分支可能有潜在吻合。(b)累及颈段脊髓的动静脉畸形患者。侧位椎动脉造影显示极度扩张的ASA(带点箭头)和PSA(箭头)的供血。

●脊髓支包括供应硬脑膜和骨结构的分支，以及供应神经的根支。供应神经后，其他根支(根髓动脉)到达脊髓，延续为脊髓前动脉(ASA)和脊髓后动脉(PSA)。椎动脉造影时，在C4~C6水平经常可见一个供应ASA的前根髓动脉。前根髓动脉上行和下行段是容易辨认的，头侧与发自颅内VA的下行的ASA吻合，尾侧与肋间动脉发出的根髓动脉的升段吻合(图6.2)。有时，根髓动脉起源于颈升动脉。在正常情况下，椎动脉造影时很少可见 PSA。

●远端颅外VA的脑膜分支如下：

椎A血管造影时，在侧位和前后位，均可见位于ASA前、外侧方的一支小的分支。该动脉，首先由Greitz和 Lauren(1968)描述，被称为脑膜前动脉。进一步研究(Lasjaunias等，1978a)表明，该动脉是源于第三椎体水平VA的根髓支。脑膜前动脉在椎管内向头端走行，并在齿状突背面与对侧相应动脉的分支吻合。脑膜前动脉进一步与舌下动脉连接，舌下动脉是咽升动脉的一支分支，通过舌下孔进入椎管内。这种连接也称为齿状弓(图6.2，图6.3，图6.9，图3.8，图3.29，图3.30) ，可参见第3.4节。

图6.3 椎动脉造影，侧位。(a)小脑镰动脉FCA(箭头);ASA(双箭头)。PCA弯曲的第一段，典型的扁桃体上段(ST)，AICA 。(b)FCA(箭头)膨大，供应硬膜动静脉瘘，FCA沿着直窦延续到硬膜分支。ASA(双箭头)，椎动脉的硬膜升支(三角箭头)。

图6.9 同一个患者的左右侧椎动脉造影。发育良好的左椎动脉造影(b)，部分注入发育不良的右侧椎动脉，右椎动脉也做了选择性造影(a)。单侧ASA(箭头)起源于发育不良的右侧椎动脉。不同患者造影(C)o左椎动脉造影逆行注入对侧椎动脉，ASA(三角箭头)及其双侧上游(箭头)源自椎动脉，根硬膜动脉(白色箭头)从VA的C3水平发出。双侧PICA(带点箭头)可能从硬膜外起源。

图3.8 (a)颈内动脉造影侧位像。枕动脉(箭头)起源于颈内动脉。咽升动脉(小箭头)与枕动脉共干。(b)选择枕动脉血管造影(0)。枕动脉肌支与椎动脉分支(VA)间明显吻合(箭头)。(c)椎动脉造影侧位像显示颈外动脉近端结扎术患者(早期和晚期)。通过VA和О的肌支吻合(箭头)颈外动脉完全通畅。齿状弓(成角箭头)导致咽升动脉逆向血流。

3.29 (a，b)咽升动脉( APhA)与椎动脉(VA)连接的侧位像和正位像。这是由舌下神经管支，通过舌下神经管(c)，发出降支与椎动脉(VA)C3水平发出的神经根脑膜分支相连(箭头)。正位像显示椎动脉(VA)发出的神经根脑膜分支与对侧的椎动脉在齿状突的背面连接。形成所谓的齿突弓。

图3.30 选择性研究的咽升动脉舌下神经管支鼓颈副神经节瘤与神经根-脑膜分支(三角箭头)吻合椎动脉(箭头)。该处为危险吻合。

小脑镰和脑膜后动脉起自VA颅外段(有时起自VA颅内段)。它们也可以源自PICA、枕动脉或咽升动脉。这些动脉之间会有一种平衡，所以对后颅窝硬脑膜的供应，以其中一个为主。小脑镰动脉(FCA)靠近小脑镰走行，并沿着直窦走行延续为脑膜支：它向上与脑膜中动脉旁中央支吻合(参见第3.7.11节)。在血管造影的侧位像上，FCA走行稍微偏离头骨的内表面，而在AP像上，FCA 则靠近中线(图6.3)。脑膜后动脉走行在覆盖小脑半球的硬脑膜上，所以它在APР视图中的行程更靠外侧：侧位血管造影上，它靠近颅骨的内表面走行。

本文节选自《脑血管造影术：正常解剖与血管病》，原著作者：鲁尼·鲍里斯·布拉德