锁骨骨折臂丛麻醉病例分析

病例:

患者，女，41岁，体重：40kg，身高：153cm。患者因“跌伤致右肩部疼痛伴活动受限3天”入院。既往有“乙肝”病史数年，否认“高血压，心脏病，糖尿病”史。

查体：T36.℃，P78次/分，R18次/分，BP90/64mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。专科情况：右肩部肿胀、压痛（＋），右上肢被动运动受限，各手指活动可，末梢血运感觉可。

门诊资料：2020年11月28日我院行X线片检查示："右侧锁骨远端骨折"。

 入院查胸片未见明显异常，心电图提示：窦性心律，T波改变。血常规提示：白细胞2.5×10︿9，红细胞：2.34×10︿12，血红蛋白：75g/l，血小板：54×10︿9，血氯：130mmol/l，凝血功能：活化部分凝血活酶时间：45.62SCC（参考值：21-37），纤维蛋白原：1.41g/l（参考值2-4），d二聚体：0.7ug/ml（0-0.5），凝血酶原，凝血酶时间正常。肝功能：ALT：119.7u/l，AST：73.2u/l，总蛋白：59.4g/l。白蛋白：31.8g/l，乙肝表面抗原阳性，乙肝E抗原阳性，乙肝核心抗体阴性，肾功能，血糖无明显异常。

 入手术室选用臂丛麻醉，给予0.5%罗哌卡因10ml，1%利多卡因10ml肌间沟注射，观察20分钟患者生命体征稳定，未述特别不适，触诊患者肩部无疼痛，于行右锁骨切开复位内固定，在复位锁骨段端时患者诉疼痛不适，考虑神经阻滞不全，立即给予芬太尼0.1mg加小壶，5分钟后患者诉疼痛缓解，术中患者生命体征平稳，30分钟后手术结束，呼唤患者无回应，立即观看心电监护血压：110/80mmhg，心率：70次/分钟，血氧饱和度：99%（术中一直低流量吸氧），再次呼喊患者患者无回应，立即拍打左肩部，患者回应呼吸困难，立即给予面罩吸氧，呼吸机显示自主呼吸，潮气量约为600ml，观察10分钟再次询问患者，患者无回应，昏睡状态，表情淡漠，拍打左肩部后患者诉仍有呼吸困难。立即给予地塞米松10mg加小壶，再观察10分钟，患者诉呼吸困难无好转，给予甲强龙40mg静脉点滴，20分钟后再次询问患者，患者诉呼吸困难无明显好转。立即请示上级医师查看患者指导治疗，给予0.1mg纳洛酮加小壶，15分钟后患者表情恢复，意识清醒，呼吸困难好转，再次给予0.1mg纳洛酮加小壶，20分钟后患者诉无呼吸困难，回答自如，吐字清晰，安全返回病房，术后随访无特殊不适。（注：整个手术期间和手术结束后观察期间患者生命体征正常。）

问题：

1.患者出现呼吸困难，昏睡的原因是什么？

2.对于身体状况差的患者神经阻滞不全应该怎么办？

3.阿片类药物过量应该怎么处理？

4.怎么区分阿片类药物副作用和局麻药中毒？

 1.患者出现呼吸困难、昏睡的原因考虑两个，第一个考虑芬太尼过量。第二个考虑局麻药中毒；

芬太尼过量表现为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓等症状。本例患者有乙肝，肝功能异常，血小板减少，贫血等疾病，身体情况较差，芬太尼剂量运用偏大，导致芬太尼药理作用延伸，药物代谢缓慢，故引起药物蓄积，从而出现呼吸困难，昏睡等症状，运用阿片类拮抗剂纳洛酮后症状缓解，故考虑芬太尼过量所致。

局麻药中毒临床表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速渐至心率缓慢，心音低弱。呼吸困难或呼吸停止。局麻药中毒一般发生于用药后15分钟。本例患者手术结束后出现呼吸困难，手术开始前无不适，故不考虑局麻药中毒导致呼吸困难、昏睡。

 2. 对于身体情况差的患者，发生神经阻滞不全时有三种解决方案。第一是辅以阿片类镇痛剂（芬太尼，舒芬太尼，纳布啡）及镇静剂（咪唑安定，右美托咪定）。第二种是加用局麻；第三种是改为全麻。【提示：当患者身体情况不好时，运用阿片类药物和镇静药物剂量需要减少】

 3. 芬太尼过量时表现为其药理作用的延伸，发生呼吸抑制应立即采取解救措施，包括停止药物运用、机体刺激或言语刺激患者。随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮。过量所引起的呼吸抑制的持续时间可能比阿片拮抗剂的作用时间长。应仔细选择静脉注射拮抗剂的时间间隔以免停止药物运用后有可能出现再次麻醉；可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮。麻醉作用的逆转可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。在临床情况允许的情况下，应建立并维持人工气道，若可能应采用口咽部气道或气管插管并吸氧及辅助或控制呼吸。应保持体温及保证水分摄入。若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的输液治疗。

 4. 怎么区分阿片类药物副作用和局麻药中毒？

阿片类副作用主要表现呼吸困难、咳嗽、恶心和呕吐、视觉模糊、发痒和欣快感。

局麻药中毒主要表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速渐至心率缓慢，心音低弱。呼吸困难或呼吸停止。

临床上阿片类毒副作用需要使用纳洛酮拮抗。而局麻药中毒需要使用咪达唑仑。

如果把阿片类毒副作用按照局麻药中毒处理，可能导致阿片类毒副作用进一步加重。当在临床中两者无法准确判断时候，建议药物诊断性治疗，成人可静脉注射纳洛酮0.4~2mg，必要时，2~3min后可重复。如总用量已达到10mg仍未见效，应考虑患者并非使用了阿片类药物导致的毒副作用。