不明时间窗的醒后卒中，要不要溶栓？

醒后卒中（wake-up stroke, WUS）是指入睡时正常，但醒后出现卒中症状的患者，约占全部缺血性卒中的 25%。

卒中症状的实际发生时间并不确定，一般将入睡时间作为 WUS 发病时间，但很多患者不满足溶栓时间窗，如果遇到这类情况，要考虑溶栓治疗吗？

01. 这是一个醒后卒中患者

患者：男，49 岁；患者值夜班，6 点回家入睡，11 点醒后发现右肢无力不能起床，伴口齿不清，12:05 分到院。

既往史：高血压，长期吸烟史。

查体：神清，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。左侧肢体肌力 V 级，右侧 0 级且针刺觉减退，右侧 babinski 征（+）。NIHSS 评分 15 分。

02. 要不要溶栓

不满足溶栓时间窗：以入睡时间 6 点作为发病时间，患者 12 点才到院，超过 4.5 h，要不要溶栓？

无大血管病变：患者 NIHSS 评分 15 分，怀疑大血管病变，但影像表明并无大血管异常，考虑穿支病变。

DWI-FLAIR 不匹配：FLAIR 阴性，说明容易引起出血的血管炎性水肿不明显；而 DWI 存在阳性病灶，即存在缺血导致的细胞毒性水肿，提示存在缺血半暗带，虽然可能超过溶栓时间窗，但是患者可以溶栓。

决定溶栓治疗：13:00 阿替普酶足量溶栓治疗，14:00 患者 NIHSS 评分降为 4 分，且溶栓后 24 小时复查 CT 无出血，3 个月后 mRS 1 分，患者溶栓成功！

03. 醒后卒中指南：时间窗 vs 组织窗

◆距最后正常时间 ＞ 4.5 h，但症状发现在 4.5 h 内，DWI 病灶＜ 1/3 MCA 且 FLAIR 无明显信号，静脉溶栓会获益（IIa B）。

来源：2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南

◆距最后正常时间 ＞ 4.5 h，DWI-FLAIR 不匹配，并且不合适或未计划取栓，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，高质量证据）。

来源：2021 ESO 急性缺血性卒中静脉溶栓指南

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