椎管内麻醉之神经损伤
神经损伤是椎管内阻滞后的严重并发症,虽然其发生罕见,但一旦出现,往往引起患者部分神经功能丧失、截瘫甚至死亡。此处的神经损伤是指机械性刺激引起的损伤,多是穿刺及置管时损伤了脊神经或脊髓
神经根损伤
神经根受刺激或损伤较为常见,据报道脊神经损伤的部位一般为脊神经后根,因为后根相对较粗大。术后患者有一侧大腿酸胀难忍,其感觉障碍多于运动障碍。
1.损伤原因
神经根损伤是穿刺不当所致,在已经有触电感觉时,如果触电样感觉向下肢放射性易感(刺痛或麻木),以足底极度敏感,而仍然强行进针或置管。麻醉医师缺乏经验或穿刺困难时,当穿刺时体位偏离记住中线而靠近椎间孔,即脊神经根旁出部位或操作粗暴,有可能损伤神经根。有时导管过硬加上导管偏向一侧,置管又过于快速,也可引损伤神经根。
2.临床表现
(1)脊神经后根受损:为常见的并发症,表现有疼痛、感觉异常,皮肤麻木或反射性痉挛等。
疼痛是由于穿刺及置管时损伤(挫伤或刺伤)脊神经的后根,在离心性交感神经纤维和伤害性回心性神经纤维之间发生电接触,伤害性感受器和交感神经纤维的刺激,产生异常兴奋现象。临床表现感到剧烈疼痛,主要是根痛症状,即受损神经根的分布区疼痛。如损伤胸根为束带样疼痛,四肢则呈条形分布。若后跟受破坏性损坏,受累神经根分布范围内,有感觉减退或消失。
根据典型而重要的伴发现象是所谓脑脊液冲击征,即咳嗽、喷嚏或用力憋气时,可使疼痛或麻木加重。根痛以损伤后3天最剧,然后逐渐减轻,两周内多数缓解或消失,预后均较好。也有遗留片状麻木,需经3-6个月对症治疗,才能缓解。
(2)脊神经前根受损
表现为下运动神经综合征,有肌力减弱或丧失,肌萎缩,反射消失,阶段性瘫痪等。
(3)交感神经受损:较少见,主要表现为所支配区域有灼痛感。
3.预防
(1)麻醉前要注意患者的心理情绪,做好心理治疗工作
(2)穿刺定位要准确,进针要小心,避免盲目穿刺。在硬膜外穿刺时穿刺针不可偏向一侧,应持续缓慢进针,不可用暴力和冲击的手法;导管不可过硬,顶端不宜过尖,置管应该轻柔,不能过于用力
(3)在穿刺及置管操作时,如果患者主诉有电击样疼痛并向单侧肢体传导,即不应强行进针,需要调整针尖方向,置管前应该检查穿刺针斜面是否对准脊柱中线,以免损伤神经根。再次置管前注入一定量的生理盐水,可减少异感的再次出现。穿刺或置管时患者如果出现易感并数分钟内持续不散,应该放弃硬膜外麻醉。
4.治疗
脊神经根损伤的治疗,主要为损伤神经根部位的理疗,针刺,局部组织的按摩及运动锻炼,并服用维生素B族药物
(1)硬膜外间隙注药治疗:在硬膜外穿刺或置管时,患者出现下肢点击样痛,术毕即硬膜外间隙注入维生素B12,地塞米松等,术后保留硬膜外导管,带回病房,如果患者仍然出现灼痛,即可在硬膜外导管注入低浓度局麻药,阻断交感神经节前纤维,灼痛可立即消失,后加用维生素类、糖皮质激素。
术后加强随访工作,稳定患者的情绪,并采取积极的措施进行治疗。一般来说这种损伤的预后是好的。
(2)腰大肌间隙阻滞治疗:术毕用0.5%利多卡因25-30ml(内含维生素B12 1mg,当归注射液4ml),行神经根损伤侧腰大肌间隙阻滞,每日1次,共3次,有较好的效果。