无诱因头晕、恶心呕吐，辗转 3 家医院仍未确诊（哥哥也有类似病史）

主诉：言语错乱伴右侧肢体乏力半月余，发作意识障碍1周

现病史：患者 04-11 无明显诱因下出现头晕、头痛，伴视物旋转、恶心呕吐，于第一家医院就诊，查头颅MRI提示「双侧脑室旁及额顶叶皮层下多发缺血灶、腔梗形成」，考虑「前庭周围性眩晕、多发性脑梗死」，予对症治疗，患者头晕、头痛好转，04-15 患者突然出现言语错乱，右侧肢体乏力，完善腰椎穿刺未见明显异常，予抗病毒治疗，无明显好转。

转至第二家医院就诊，4-17 复查磁共振提示大脑皮层点样缺血灶，04-20 凌晨 3 点发作呛咳不止，伴意识不清、目光呆滞、嘴角及眼角抽搐，急查 CTA + CTP 提示左侧颈外动脉闭塞，右侧大脑中动脉部分分支较对侧稀疏纤细；右侧额颞顶枕叶异常灌注区，复查腰穿未见明显异常，自免脑（-），予以抗板、降脂、改善循环、抗癫痫等治疗，4.20-4.24 患者仍有阵发性嘴角及眼角抽搐，伴意识不清，4.22 复查磁共振提示：1.左侧枕叶、颞叶皮层信号异常，脑炎？2.大脑皮层下散在点样缺血灶。

患者癫痫控制欠佳，诊断未明确，为求进一步治疗收入我科，病程中，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史： 既往有左侧颈部动脉瘤及胆囊切除手术史。

个人史及家族史：患者哥哥有类似病史，当时诊断「脑炎」，治疗后好转，未再复发。生于原籍，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。

体格检查

T 36.0℃，P 80次/分，R 15 次/分，BP 130/80 mmHg；神志清，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆直径 2.0 mm，对光反射灵敏，眼球各向运动自如，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈软，无抵抗。右上肢远端肌力 3 级，近端肌力 1 级，右下肢肌力 4 级，肌张力正常，四肢腱反射对称。双侧霍夫曼征（-），深、浅感觉正常，余病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未及病理性杂音。

头颅 MRI

头部 3.0T 颅脑平扫 + 弥散 DWI

【外院实验室检查】

第一家医院：腰穿脑脊液蛋白 0.4 g/L，细胞数 0，单核 50%，50%；

4.20 第二家医院：

腰穿压力 150 mmH2O，蛋白 0.34g/L，细胞数 2 个；自免脑 8 项血 + 脑脊液（-）；

4.26 血气分析：氧分压 51 mmHg，乳酸 3.4mmol/L，氧饱和度 87.7%；

我院检查：

04-28，血气分析组套(急)：pH值(T) 7.36，氧饱和度 94.1，氧气分压(T) 69，乳酸 2.0 mmol/L，

04-29，血细胞分析(两院区通用)：白细胞计数 6.32×10^9/L，中性粒细胞计数 4.75×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.2%，红细胞计数 3.75×10^12/L，血红蛋白量 114 g/L，血小板计数 222×10^9/L；

04-29，生化全套：超敏C-反应蛋白 10.39 mg/L，肌酸激酶 27.2 U/L，磷 1.58 mmol/L，钙 2.10 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.62 mmol/L，甘油三酯 4.06 mmol/L，白蛋白 34.1 g/L，总蛋白 58.4 g/L；

04-29，血凝七项组套：纤维蛋白原 4.86 g/L，抗凝血酶原Ⅲ活性测定 94%，D-二聚体 0.79 mg/L；

04-30，糖化血红蛋白测定（色谱法）：糖化血红蛋白 6.40%；

05-04，输血常规(检验科)：乙肝表面抗体 ＞1000.00 mIU/ml，乙肝 e 抗体 0.45 S/CO，乙肝核心抗体 5.84 S/CO；T-SPOT、ANA谱、ANCA、血沉正常；

腰穿压力 60 mmH2O；脑脊液生化：蛋白（脑脊液） 0.701 g/L；脑脊液常规检查(CSF),脑脊液找隐球菌：脑脊液白细胞计数 10×10^6/L；脑脊液固定电泳、病理（-）；尿粪常规未见明显异常。

05-08，心电图：T波：Ⅰ、aVL 导联 低平 结论 1.窦性心律 2.T波改变，结合临床。

05-08，超声：  胆囊切除术后。肝脏、门静脉、胰腺、脾脏未见明显异常。肝内外胆管未见明显扩张。

05-04，超声：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉所见段血流通畅。

05-02，MRI：左侧额颞顶枕皮层大面积亚急性梗塞，请结合临床，建议复查；两侧上颌窦、筛窦炎症；颅脑MRS+DTI未见明显异常。

05-08，双上肢肌肉磁共振：右上臂肌间隙内异常信号，考虑出血可能；右肘关节少量积液，左上臂未见明显异常；

5-2 头颅 MRI + 增强 + DTI + MRS

看到这，不知道大家心中有没有答案，请问：

根据以上资料，该患者考虑的的诊断有？后续建议如何治疗？

疑难病例，期待各位站友分享自己的分析和看法，丁当奉上！

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