病例病例分享︱面对罕见多抗体阳性重症肌无力危象的老人，如何治疗？

分享一例多抗体阳性重症肌无力危象的病人，欢迎大家一起来讨论～

基本情况：患者，女，73岁，2022年3月无诱因出现发热、关节疼痛、眼睑下垂，饮水呛咳，呼吸费力、四肢乏力，肢体乏力呈晨轻暮重、休息后好转、运动后加重；查重频电刺激阳性，诊断为重症肌无力、肌无力危象、II型呼吸功能衰竭，给予泼尼松60mgqd逐渐减量，溴吡斯的明+他克莫司1mg等治疗，症状好转后出院。出院后患者因服用溴吡斯的明后出现腹痛、不能耐受药物副作用逐渐减量，至2023年8月患者行溴吡斯的明30mg qd、泼尼松10mg qd、他克莫司1.5mg bid治疗。2023年9月，患者因四肢乏力加重、吞咽困难，纳差，痰多考虑重症肌无力病情反复于9月7日收入我科住院。

既往史：高血压病多年，2型糖尿病多年、痛风性关节炎 左下肢肌间静脉血栓形成、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺功能亢进症、甲状腺弥漫肿大、胸内甲状腺肿、结缔组织病待排1年余，轻度贫血 血小板增多症多年，其余无特殊。曾因摩托车撞倒眼睛导致右侧眼睑自发下垂。

查体:下肺可闻及湿啰音。右眼眼睑下发下垂，双侧抬头肌力5-级；双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢腱反射存在，病理征未引出；余神经系统查体无明显异常。。

辅查检查：血象：白细胞9.35*10⁹/L，血红蛋白90（115-150）g/L，血小板621*10⁹/L。超敏C反应蛋白：94.75（正常＜5）mg/L，降钙素原＜0.05（正常）ng/ml。血气：PH7.415,氧分压81.4（正常83-108）mmHg，二氧化碳分压48.2（正常35-45）mmHg，标准碱剩余6.4（正常-3-3）mmol/L，实际碱剩余6.1（正常-3-3）mmol/L。甲状腺抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体138（正常＜34）IU/ml；余生化无明显异常。神经免疫相关抗体：抗乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptor -Ab，AchR-Ab），10.84（正常＜0.45）nmol/L，阳性；抗骨骼肌受体酪氨酸肌酶抗体（muscle-specific receptortyrosine kinase- Ab，MuSK- Ab）＞12（正常＜0.4）U/ml，阳性；抗连接素抗体（Titin-Ab）80.5（正常＜15）U/ml，阳性；抗兰尼碱受体钙释放通道抗体（Ryanodine receptor antibody-Ab，RyR-Ab）阳性。肿瘤标记物：人附睾蛋白4，253.00（正常＜40）pmol/L；卵巢恶性肿瘤风险指数45.2（＜29.9）；细胞角蛋白19片段，5.67ng/ml（＜3.3）。胸部CT：两肺散在慢性炎症，未见胸腺瘤。重频电刺激（repetitive nerve stimulation,RNS）：右尺神经低-高频刺激波幅递减。右副、面神经低频刺激波幅递减。

诊断及鉴别诊断：患者眼睑下垂、呼吸费力、吞咽困难、四肢乏力，查体示全身骨骼肌无力，腱反射存，无力存在症状波动、易疲劳性，重频电刺激阳性，溴吡斯的明有效，定位在神经肌肉接头。患者为老年女性，慢性病程，AchR-Ab、MuSK-Ab、Titin、RyR1阳性，泼尼松有效，定性为免疫性疾病。综上，诊断：重症肌无力（IIIb） 危象前状态 （MG-ADL评分17分）、低氧血症、肺部感染、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺弥漫肿大、胸内甲状腺肿、痛风性关节炎、结缔组织病待排、轻度贫血、血小板增多症、高血压病、2型糖尿病、左下肢肌间静脉血栓形成。

鉴别诊断：1.Lambert-Eaton肌无力综合征（Lambert–Eaton myasthenic syndrome ，LEMS）：属于神经系统副肿瘤综合征，多继发于小细胞肺癌。典型三联征为近端肢体无力、自主神经症状和腱反射减退，极少出现眼外肌受累，腱反射在运动后可短暂恢复。RNS为低频刺激CMAP波幅递减大于10％；高频刺激或者大力收缩后10sCMAP波幅递增大于60％或100％。患者肺部CT未见肺部占位性病变，无自主神经功能损害表现，可初步排除此病。2.肉毒杆菌中毒：由肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜，表现为眼外肌麻痹、吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌。瞳孔扩大和对光反射迟钝、突出的自主神经症状有助于与MG鉴别。电生理检查结果与LEMS相似：低频RNS可见波幅递减，高频RNS波幅增高或无反应。该患者病史长，瞳孔对光反射存、可排除。3.复发性吉兰-巴雷综合征：其特点是急性炎性脱髓鞘性周围神经病症状反复发作、缓解，发作之间功能完全或接近完全恢复。该患者发病前无前驱感染病史，查体腱反射存，RNS阳性不支持。鉴别与Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）：属于神经系统副肿瘤综合征，多继发于小细胞肺癌。典型三联征为近端肢体无力、自主神经症状和腱反射减退，极少出现眼外肌受累，腱反射在运动后可短暂恢复。RNS为低频刺激CMAP波幅递减大于10％；高频刺激或者大力收缩后10sCMAP波幅递增大于60％或100％。患者肺部CT未见肺部占位性病变，无自主神经功能损害表现，可初步排除此病。

问题：

老年起病，多重抗体阳性，不伴胸腺肿瘤，病情重，基础疾病多，行泼尼松10mgqd+他克莫司1.5mg bid+溴吡斯的明30mg治疗病情反复。针对本例患者在增加溴吡斯的明剂量基础上如何调整治疗方案？